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医院感染监测与报告制度流程方案

一、总则

（一）目的

为有效预防与控制医院感染，保障患者医疗安全，提高医疗质量，规范医院感染监测与报告工作，特制定本方案。

（二）依据

依据国家相关法律法规、部门规章及行业标准，结合本院实际情况，制定本方案。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院区域内活动的所有人员，包括医护人员、患者、进修人员、实习人员、保洁人员及外来访客等。

（四）基本原则

医院感染监测与报告工作应遵循科学性、系统性、规范性、及时性和保密性原则。

二、组织管理与职责分工

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的领导机构，负责审定医院感染管理规章制度、监测计划，协调解决医院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，听取工作汇报，部署工作任务。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染监测与报告工作的具体组织和实施部门，其主要职责包括：

1.制定和完善医院感染监测与报告的具体实施细则和流程。

2.组织开展全院性的医院感染监测工作，收集、整理、分析监测数据。

3.负责医院感染病例的汇总、核实、分析、反馈与上报。

4.对医院感染暴发事件进行调查、分析、报告，并提出控制措施。

5.对临床科室医院感染监测与报告工作进行技术指导和监督检查。

6.定期向医院感染管理委员会和上级卫生行政部门上报医院感染监测信息。

7.组织开展医院感染知识的培训与宣传教育。

（三）临床科室

1.科室医院感染管理小组：由科室主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，负责本科室医院感染监测与报告的日常管理工作，督促本科室人员执行相关制度和流程。

2.临床医师：严格执行医院感染诊断标准，及时发现、诊断医院感染病例，准确、完整填写医院感染病例报告卡，并按规定时限上报。对疑似医院感染暴发病例及时报告科室主任及医院感染管理科。

3.护士：协助医师做好医院感染病例的监测与报告工作，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，加强对患者及家属的健康宣教。发现疑似医院感染病例时，及时提醒医师。

（四）其他相关部门

1.微生物实验室：及时准确地进行病原学检测，为医院感染的诊断和控制提供依据，并定期向医院感染管理科反馈细菌耐药性监测数据。

2.药剂科：负责抗菌药物临床应用的管理，定期提供抗菌药物使用情况的数据，配合开展抗菌药物合理使用的监测与干预。

3.后勤保障部门：负责医疗废物的收集、转运、处理，以及环境卫生、消毒灭菌设施设备的保障与维护，确保各项预防控制措施的落实。

三、医院感染监测

（一）监测内容与方法

1.全面综合性监测：对全院住院患者的医院感染发生率、感染部位分布、高危因素、病原体构成及耐药性等进行常规、连续的监测。

2.目标性监测：根据本院医院感染特点和风险评估结果，选择重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）、重点人群（如免疫功能低下患者）、重点操作（如手术、中心静脉置管、呼吸机辅助通气等）开展针对性的监测，如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测、呼吸机相关肺炎监测、多重耐药菌感染监测等。

3.监测方法：主要包括查阅病历、实验室检查结果、临床观察、主动询问、利用医院信息系统进行数据抓取与分析等。

（二）数据收集与分析

1.各科室指定专人负责本科室医院感染监测数据的收集、整理，并按要求上报医院感染管理科。

2.医院感染管理科对收集到的数据进行汇总、核对、统计分析，定期形成监测报告，内容包括医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布、耐药情况、危险因素分析等，并将结果反馈给相关科室和医院管理层。

四、医院感染报告

（一）报告范围

1.所有住院患者发生的医院感染病例（包括显性感染和隐性感染）。

2.医务人员发生的职业暴露及职业暴露导致的感染。

3.疑似医院感染暴发事件。

（二）报告时限与途径

1.医院感染病例：临床医师确诊医院感染病例后，应在规定时限内通过医院信息系统或纸质报告卡向医院感染管理科报告。对于法定传染病的医院感染病例，还需按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行报告。

2.医院感染暴发：科室发现疑似医院感染暴发（短时间内发生3例或以上同种同源感染病例）时，应立即向医院感染管理科报告。医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，确认暴发后，按照规定向上级卫生行政部门报告。

（三）报告内容与要求

1.医院感染病例报告卡应填写完整、准确，包括患者基本信息、住院号、感染日期、感染部位、主要临床表现、实验室检查结果、病原体名称、抗菌药物使用情况、危险因素等。

2.医院感染暴发报告应包括事件发生的时间、地点、涉及患者人数、主要临床表现、疑似病原体、已采取的控制措施等。

五