兴奋剂检测委托检测填写材料.docVIP

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委托函

国家体育总局反兴奋剂中心（国家兴奋剂检测研究中心）

食品药品兴奋剂检测实验室：

我公司委托贵实验室进行“”的兴奋剂（包含刺激剂、麻醉剂、蛋白同化制剂、利尿剂和掩蔽剂、激素及代谢调节剂、β-阻断剂、β2-激动剂、大麻（酚）类、糖皮质激素和功能性药物）检测实验。敬请予以办理。

我公司保证本产品不含有对人体有害物质。

此致敬礼！

****公司（公章）

日期：

附件1：检验机构表（2－01）

保健食品检验申请表

样品名称

型号/规格

送检数量

类别

保健食品

性状

批号或生产日期

保存期

保存条件

提供的其它有关资料

申请检验目的

申报保健食品

检验项目

兴奋剂检测

生产企业

申请单位

生产国

传真

联系人

电话

邮编

地址

送检者（签字）：送检日期：年月日

以下由检验机构填写：

经审核，申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。

接收者（签字）：接收日期：年月日

注：1、本申请表一式两份，检验机构和申请单位各持一份。

2、本表填写应完整、清晰、不需申明的项目请填写“无”。

国家体育总局反兴奋剂中心食品药品兴奋剂检测实验室

样品登记表样品编号：

样品名称

型号/规格

送检数量

类别

保健食品

性状

批号

保存期

生产日期

有效期

保存条件

提供的其他有关资料

有关资料

申请检验目的

申报保健食品

检验项目

兴奋剂检测

检测费

壹万叁仟元整

生产企业

生产国

申请单位

邮编

电话

传真

联系人

地址

送检者（签字）：送检日期：年月日

备注：1、本表填写应完整、清晰，不需申明的项目请填写“无”。

2、送样人应仔细核对本表格内容，确认无误后签字。

3、实验室将按照填写内容出具检测报告。

4、检测报告一经发出不予更改。

5、检测方法见附表。

经审核，申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。

接收者（签字）：接收日期：年月日

检测方法附表

检测项目

检测依据

刺激剂（61种）

激素及代谢调节剂（1种）

YYB-101-FD2015刺激剂类药物检测方法

麻醉剂（10种）

蛋白同化制剂（2种）

激素及代谢调节剂（1种）

YYB-102-FD2015麻醉剂和功能性药物检测方法

刺激剂（2种）

利尿剂和掩蔽剂（18种）

YYB-103-FD2015利尿剂类药物检测方法

大麻（酚）类（3种）

蛋白同化制剂（65种）

激素及代谢调节剂（3种）

YYB-104-FD2015甾体类药物检测方法

蛋白同化制剂（1种）

β-阻断剂（19种）

β2-激动剂（11种）

功能性药物（12种）

YYB-105-FD2015β-阻断剂和功能性药物检测方法

刺激剂（5种）

蛋白同化制剂（7种）

糖皮质激素（33种）

激素及代谢调节剂（6种）

YYB-106-FD2015糖皮质激素药物检测方法

兴奋剂检测报告领取凭证

样品名称

申请单位

已收材料

□样品□委托函□检验申请表□样品登记表

□授权书□其它

尚需补

充材料

□样品□委托函□检验申请表□样品登记表

□授权书□其它期限:天

受理编号

联系人及联系方式

付款情况

□已付款□发票已领取

送检人（签字）：送检日期：

接收人（签字）：接收日期：

报告领取人（签字）：领取日期：

国家兴奋剂检测研究中心

（公章）