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慢性病管理信息系统建设实施方案

前言

随着我国居民生活方式的转变和人口老龄化进程的加速，慢性病已成为威胁国民健康的主要公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。构建科学、高效的慢性病管理信息系统，是整合医疗资源、优化服务流程、提升管理效能、改善患者预后的关键举措。本方案旨在为慢性病管理信息系统的建设提供一套系统性的指导框架，以期通过信息化手段，推动慢性病防治工作向精细化、智能化、个性化方向发展。

一、建设背景与意义

当前，慢性病的高发病率、高致残率、高医疗费用已成为影响国家经济社会发展的重大挑战。传统的慢性病管理模式在信息共享、协同服务、动态监测等方面存在诸多局限，难以满足日益增长的健康管理需求。慢性病管理信息系统的建设，旨在打破信息壁垒，实现健康数据的互联互通；通过对患者健康数据的整合分析，为临床决策提供支持，为公共卫生策略制定提供依据；同时，赋能患者自我健康管理，提升患者的参与度和依从性。此举不仅能够有效提升慢性病管理的整体水平，降低疾病负担，更能助力健康中国战略的深入实施。

二、建设目标

（一）总体目标

构建一个覆盖全人群、全周期、多层次的慢性病管理信息系统，实现慢性病风险因素监测、疾病筛查、诊断、治疗、康复、健康教育等各环节的信息化管理。通过系统建设，提升慢性病综合防治能力，改善患者健康结局，提高医疗服务效率与质量。

（二）具体目标

1.数据整合与共享：实现区域内医疗机构、公共卫生机构间慢性病相关数据的规范采集、有效整合与安全共享，形成统一的居民慢性病健康档案。

2.全流程管理服务：支持从健康人群的风险评估、高危人群的干预、患者的诊断治疗到康复随访的全流程闭环管理。

3.临床决策与服务优化：提供基于循证医学的临床路径指引、智能提醒、风险预警等功能，辅助医务人员提升诊疗规范性和服务效率。

4.患者自我管理赋能：为患者提供便捷的健康数据记录、报告查询、医患互动、健康教育等服务，提升患者自我健康管理能力。

5.公共卫生监测与决策支持：构建慢性病及其危险因素的动态监测网络，为区域慢性病流行趋势分析、防控策略制定提供数据支撑。

6.质量控制与绩效评估：建立慢性病管理服务质量控制指标体系，实现对管理过程和服务效果的量化评估与持续改进。

三、建设原则

1.需求导向，应用为本：紧密围绕慢性病防治工作的实际需求，以提升管理效能和服务质量为核心，确保系统功能的实用性和易用性。

2.标准先行，规范建设：严格遵循国家及行业相关数据标准、接口规范和安全要求，保障系统的规范性、兼容性和可持续性。

3.统筹规划，分步实施：在整体规划的基础上，根据实际情况和资源条件，分阶段、分步骤推进系统建设，确保建设过程有序可控。

4.安全可靠，保障有力：将信息安全置于首位，严格落实信息安全等级保护要求，建立健全数据安全管理制度和技术防护体系，保障数据采集、存储、传输和使用的安全。

5.开放互联，扩展灵活：采用开放的技术架构和标准接口，预留与其他相关信息系统（如电子病历系统、体检系统、区域卫生信息平台等）的对接能力，具备良好的可扩展性。

6.多方协同，共建共享：明确卫生健康行政部门、医疗机构、公共卫生机构、技术支持方及患者等各方职责，形成共建、共用、共享的长效机制。

四、主要建设内容

（一）系统架构设计

采用分层架构设计，主要包括基础设施层、数据资源层、应用支撑层、业务应用层和用户表现层。

*基础设施层：包括服务器、存储设备、网络设备、安全设备及操作系统、数据库管理系统等软硬件环境。可根据实际情况选择本地部署或云服务模式。

*数据资源层：构建统一的慢性病数据仓库，包含居民基本信息、健康体检信息、疾病诊断信息、检查检验信息、用药信息、生活方式信息、随访管理信息等。

*应用支撑层：提供统一身份认证、权限管理、数据交换、消息通知、工作流引擎、报表引擎、接口服务等公共支撑组件。

*业务应用层：开发面向不同用户群体的业务应用模块，如医疗机构端、公卫机构端、管理部门端、患者端应用等。

*用户表现层：通过PC端、移动端（APP、小程序）等多种终端形式，为不同用户提供便捷的访问渠道和友好的交互界面。

（二）数据标准与规范建设

1.数据元标准：参照国家和行业已有的健康信息数据元标准，制定慢性病管理领域核心数据元及其值域代码标准。

2.数据集标准：定义慢性病健康档案、随访记录、干预计划等各类数据集的组成和结构。

3.接口标准：制定系统与外部系统（如医院HIS/LIS/PACS、区域卫生信息平台、医保系统等）的数据交换接口规范。

4.术语标准：采用国家统一的医学术语、疾病分类编码（如ICD编码）、手术操作编码、药品编码等。

（三）核心业务应用模块

1.居民慢性病健康档案管理模块：