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超药品说明书用药知情同意书.docx

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    超药品说明书用药知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

    经治医师已详细向患者/患者监护人（以下统称“您”）说明当前病情及诊疗方案，因您的疾病情况特殊，需采用超药品说明书用药方案。根据《医疗机构药事管理规定》《超药品说明书用药目录（2023年版）》等相关规范，现向您告知以下内容，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

    一、超说明书用药基本信息

    药品名称：__________（通用名：__________，商品名：__________，规格

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