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捐献器官意愿登记表

尊敬的用户，

感谢您参与捐献器官的意愿登记。为了确保登记表的准确性和私密性，请您仔细填写以下表格。我们承诺保护您的个人信息，除非得到您的明确同意，否则不会与任何第三方分享。

1.个人信息：

-姓名：（请填写您的全名）

-性别：（请选择您的性别）

-年龄：（请填写您的年龄）

-出生日期：（请填写您的出生日期）

-身份证号码：（请填写您的身份证号码）

2.联系方式：

-电话号码：（请填写您的联系电话）

-电子邮箱：（请填写您的电子邮箱）

3.捐献意愿：

-是否愿意捐献器官：（请选择“是”或“否”）

-如果选择是，请填写以下内容：

-捐献哪些器官或组织：（请填写您愿意捐献的器官或组织，如心脏、肝脏、眼角膜等）

-捐献原因或动机：（请简要说明您为什么有意愿捐献器官）

4.亲属授权：

-是否已经告知您的亲属关于您捐献器官的意愿：（请选择“是”或“否”）

-如果选择是，请填写以下内容：

-亲属姓名：（请填写您的亲属姓名）

-亲属关系：（请填写您与亲属之间的关系）

-亲属联系方式：（请填写您的亲属的联系电话）

5.法律声明：

-我确认我填写的信息是真实和准确的。

-我了解我可以随时更改我的捐献意愿，并将及时通知相关部门。

-我同意将我的意愿登记信息保存在机构的数据库中。

请您仔细核对并确认您填写的信息的准确性。我们将严格按照相关法律法规保护您的个人信息，并将根据您的意愿对信息进行合理使用。

如果您对填写登记表有任何问题或需要更多信息，请随时与我们联系。感谢您的参与！

此致，

捐献器官意愿登记部门