牙周治疗知情同意书模板.docx

牙周治疗知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、牙周疾病现状与治疗必要性说明

经口腔检查、牙周探诊（PD）、临床附着丧失（CAL）测量及X线片（或CBCT）评估，您目前存在以下牙周问题：

-全口/局部牙龈红肿（具体部位：__________），探诊出血（BOP）阳性位点占比约__________%；

-牙周袋深度（PD）≥4mm位点__________个，其中≥6mm位点__________个（具体分布区域：__________）；

-临