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copt护理个案护理模板

一、患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短10年，加重1周”入院。患者10年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续3个月以上，冬春季节多发。近1周来，因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴有气短，活动后明显，休息后可缓解。既往有吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

3.专科情况：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。

4.实验室及辅助检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞0.85；C反应蛋白50mg/L；胸部X线示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加；肺功能示FEV?/FVC为60%，FEV?占预计值百分比为55%。

（二）心理社会评估

患者因疾病反复发作，对治疗效果缺乏信心，担心病情恶化，表现出焦虑、烦躁情绪。患者家庭经济状况一般，子女工作繁忙，对患者关心照顾相对较少。

三、护理诊断

1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、气体弥散障碍有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

3.体温过高：与肺部感染有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏COPD疾病的防治知识。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸频率、节律恢复正常。

2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

3.患者体温恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者了解COPD疾病的防治知识，掌握正确的呼吸锻炼方法和自我保健技能。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与活动：协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。保证患者充足的休息和睡眠，避免过度劳累。根据患者的病情和体力状况，指导患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，以增强体质。

2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，利于咳出。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

（二）病情观察

1.密切观察患者的生命体征、神志、面色、呼吸频率、节律、深度等变化，及时发现病情变化并报告医生。

2.观察患者咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量等，及时留取痰液标本送检。

3.观察患者的氧疗效果，定期监测动脉血气分析，根据血气分析结果调整氧流量和吸氧时间。

（三）氧疗护理

1.给予持续低流量吸氧，氧流量12L/min，吸氧时间不少于15小时/天。

2.保持吸氧装置通畅，定期更换湿化瓶和吸氧管，防止感染。

3.向患者及家属解释氧疗的目的、方法和注意事项，嘱患者不要自行调节氧流量。

（四）用药护理

1.遵医嘱给予抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。

2.指导患者正确使用吸入剂，如沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等，教会患者正确的吸入方法和注意事项。

3.静脉输液时，注意控制输液速度，避免过快引起肺水肿。

（五）呼吸道护理

1.指导患者进行有效咳嗽，方法为：患者取坐位或半卧位，身体稍前倾，深吸气后屏气35秒，然后用力从胸部咳出痰液。

2.协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。拍背方法为：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部。

3.遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀释痰液，减轻气道痉挛。

（六）心理护理

1.主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，给予关心和安慰。

2.向患者及家属介绍COPD疾病的相关知识、治疗方法和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。

3.鼓励患者参加社交活动，如病友联谊会等，以缓解焦虑情绪。

（七）健康指导

1.向患者及家属讲解COPD疾病的病因、诱因、临床表现、治疗方法和预防措施等知识，提高患者的自我保健意识。

2.指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。缩唇呼吸方法为：闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的23倍。腹式呼吸方法为：患者取立位、平卧位或半卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，胸部尽量保持不动。

3.指导患