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居家慢性肾病护理方案

一、护理目标

核心监测目标：精准追踪肾功能、尿量及危险因素，肾功能恶化预警率≥90%，高钾血症、感染等严重并发症早期识别率≥95%，用药与饮食依从性提升≥80%。

功能维持目标：延缓肾功能进展，保障残余肾功能稳定，维持日常活动与生活自理能力，减少疾病对生活质量的影响。

康复促进目标：结合肾病分期、合并症及居家环境，优化饮食、用药、透析（若需）护理方案，提升患者自我管理能力，降低再入院率。

家属指导目标：让家属熟练掌握病情监测、饮食调配、并发症识别及应急处理技巧，构建家庭支持体系，提升照护专业性与配合度。

二、监测内容与频率

（一）基础监测

肾功能与尿液监测：每日记录尿量（正常1000-2000ml，透析患者按透析方案记录）、尿色（淡黄色清澈为正常）、性状（无泡沫、血尿、絮状物）；每周监测体重1次（透析患者每次透析前后各测1次，体重增长≤1kg/日），观察下肢、眼睑有无水肿。

生命体征与全身状态监测：每日测量血压（目标＜130/80mmHg，透析患者＜140/90mmHg）、心率（60-100次/分）；评估食欲（避免厌食、恶心）、精神状态（有无乏力、嗜睡）、皮肤瘙痒情况，记录排便是否规律（避免便秘）。

治疗与风险监测：每日记录药物服用情况（如降压药、降糖药、护肾药），观察药物不良反应（如ACEI类致干咳、利尿剂致电解质紊乱）；监测饮食中盐、蛋白、水分摄入是否合规，避免高钾、高磷食物过量。

（二）专项监测

高风险人群与场景监测：

高风险患者：肾病3-5期、透析患者、合并糖尿病/高血压/心衰、老年（≥65岁）、低蛋白血症患者，每日监测血压2次、尿量1次，每周评估水肿与电解质紊乱风险；

特殊场景：感染（感冒、肺炎）、腹泻、呕吐、饮食失控后，加密监测（每4-6小时1次），重点关注尿量变化与电解质紊乱信号（如肌肉无力、心慌）；

预警指标：尿量骤减（＜400ml/日）或骤增、血压≥160/100mmHg、水肿加重、血钾≥5.5mmol/L、血磷≥2.1mmol/L，需立即干预。

专业评估与检查要求：

基础检查：肾病1-2期每3-6个月复查肾功能（血肌酐、尿素氮、eGFR）、电解质、尿常规、尿蛋白定量；3-5期每1-2个月复查，透析患者每月复查；

专项检查：每6-12个月复查肾脏超声、血红蛋白（贫血患者每1个月复查）；糖尿病合并肾病者每3个月查尿微量白蛋白/肌酐比值；

评估配合：老年或行动不便者由家属陪同就医，携带居家监测记录（尿量、体重、血压），便于医生调整治疗方案。

三、针对性护理措施

（一）分肾病分期护理

肾病1-2期（肾功能轻度受损，eGFR≥60ml/min/1.73m2）：

基础防护与生活干预：

饮食：优质低蛋白饮食（0.8-1.0g/kg?d，如鸡蛋、牛奶、瘦肉），盐摄入≤5g/日，水分摄入按需（无水肿时约1500-2000ml/日）；

血压血糖控制：遵医嘱服用降压药（如ACEI/ARB类）、降糖药（糖尿病患者），避免血压血糖波动损伤肾脏；

行为干预：每日中等强度运动（快走、太极）30分钟，每周5次，避免劳累、熬夜，戒烟限酒（不饮酒最佳）。

肾病3-4期（肾功能中度至重度受损，eGFR15-59ml/min/1.73m2）：

强化护理与并发症预防：

饮食调整：优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg?d），必要时补充复方α-酮酸；严格控磷（避免动物内脏、坚果、奶制品过量），盐摄入≤4g/日，水分摄入=前1日尿量+500ml；

水肿管理：遵医嘱服用利尿剂（如呋塞米、螺内酯），观察尿量与水肿变化，避免利尿剂过量致电解质紊乱；

贫血干预：遵医嘱补充促红细胞生成素（EPO）与铁剂，定期复查血红蛋白，维持在110-120g/L。

肾病5期/透析期（肾功能衰竭，eGFR＜15ml/min/1.73m2）：

透析配合与全方面照护：

透析护理：血液透析患者保护动静脉内瘘（避免压迫、提重物，每日触摸内瘘搏动/震颤），腹膜透析患者严格无菌操作（换液时清洁环境，戴无菌手套，避免腹膜炎）；

饮食严格管控：优质低蛋白饮食（0.6g/kg?d），盐摄入≤3g/日，水分摄入=前1日尿量+透析超滤量+300ml；严格限制高钾食物（香蕉、橘子、土豆）；

感染预防：透析患者免疫力低下，避免去人群密集场所，注意保暖，预防感冒、皮肤感染（透析穿刺部位每日清洁）。

（二）人群分层专项护理

老年患者（≥65岁）：

护理适配：

用药护理：将药物分盒存放，标注服用时间，家属协助监督，避免漏服；利尿剂、降压药需观察有无头晕、