医院感染控制与防护工作规范手册.docxVIP

医院感染控制与防护工作规范手册

---

医院感染控制与防护工作规范手册

前言

医院感染，即住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。有效的医院感染控制与防护（以下简称“感控”）是医疗质量与患者安全的核心组成部分，是保障医疗活动顺利进行的基石。本手册基于当前最新的感控理念、指南及实践经验编制，旨在为全院员工提供一套系统、规范、可操作的感控行为准则。全体人员必须高度重视，认真学习，严格执行。

第一章组织管理与职责

1.1组织架构

医院应建立健全感控管理体系，成立由院长负责，相关职能科室（如医务、护理、院感、检验、后勤等）负责人及临床科室主任、护士长组成的医院感染管理委员会。委员会下设感控管理科（或专职感控人员），负责日常感控工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应设立感控小组，由科主任、护士长及感控兼职医师、护士组成，负责本科室的感控具体实施。

1.2职责分工

*医院感染管理委员会：制定医院感控规划、制度和年度计划；审批感控相关政策；协调解决感控工作中的重大问题；定期召开会议，通报感控工作进展。

*感控管理科（专职人员）：具体落实感控委员会的各项决策；开展全院感控监测、风险评估与预警；对感控措施的执行情况进行监督检查与反馈；组织全院感控知识与技能培训；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价；指导多重耐药菌等特殊病原体感染的防控；负责感控相关数据的收集、分析、上报。

*临床科室感控小组：组织本科室人员学习感控知识和制度；执行各项感控制度和措施；开展本科室感控监测，及时发现和上报医院感染病例及暴发事件；监督本科室手卫生、消毒灭菌、防护用品使用等情况；协助调查本科室发生的医院感染事件。

*全院员工：严格遵守感控各项规章制度和操作流程；积极参与感控培训与学习；正确执行手卫生、个人防护、环境清洁消毒等措施；主动报告医院感染病例和职业暴露；参与本科室感控改进活动。

第二章标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度减少病原体传播的风险。其核心思想是：认为所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）以及破损皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，接触时必须采取防护措施。

2.1手卫生

手卫生是标准预防的基石，是预防病原体传播最经济、最有效的措施。

*指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后、接触患者后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

*方法：根据手卫生指征和手的污染程度，选择流动水洗手或使用含醇类手消毒剂进行手消毒。当手部有明显可见污染物时，必须先用流动水和肥皂（皂液）洗手。掌握正确的“七步洗手法”或手消毒揉搓步骤。

*设施保障：诊疗区域应配备数量充足、方便取用的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、合格的洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）以及手消毒剂。

2.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据可能的暴露风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，包括口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

*口罩：接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩；进行可能产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩。接触普通患者或进行一般诊疗操作时，可佩戴医用外科口罩。

*帽子：进入手术室、洁净病房等特定区域，或进行无菌操作、侵入性操作时应佩戴帽子，防止头发脱落污染。

*护目镜/防护面屏：在进行可能发生血液、体液、分泌物等喷溅或飞溅的操作时，应佩戴护目镜或防护面屏，保护眼、口、鼻黏膜。

*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤或黏膜，以及处理污染物品时，应戴手套。手套应一人一用一更换，脱手套后立即进行手卫生。

*隔离衣/防护服：进入隔离病房或接触隔离患者时，应根据隔离类型和操作风险选择穿隔离衣或防护服。隔离衣/防护服应在规定区域穿脱，避免污染。

2.3呼吸卫生与咳嗽礼仪

所有人员（包括患者、家属及医务人员）在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后应立即进行手卫生；患有呼吸道感染的人员应佩戴口罩，避免传染他人。

2.4环境清洁与消毒

保持诊疗环境表面的清洁与干燥是减少病原体传播的重要环节。

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面的污染程度和风险等级，选择适宜的清洁剂和消毒剂。

*清洁消毒频次：日常诊疗环境应定期清洁消毒；被患者血液、体液等污染时，应立即进行污点清洁与消毒；高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。

*