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内科护理不良事件范文案例分析

内科护理不良事件案例分析

案例经过

患者张女士，68岁，因“冠心病、心力衰竭”入住内科病房。入院时生命体征基本平稳，医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食，持续心电监护，吸氧2L/min，同时使用利尿剂、强心剂等药物治疗。

责任护士小李在为患者输液时，误将另一位患者的抗生素药物输入张女士体内。该抗生素虽与张女士所用药物无明显配伍禁忌，但在输入约10分钟后，张女士出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应。小李发现后立即停止输液，报告医生。医生迅速赶到，给予抗过敏治疗，经过积极处理，张女士的过敏症状逐渐缓解，未造成严重后果。

原因分析

护士自身因素

1.责任心不强：小李在输液操作前未严格执行“三查七对”制度，没有仔细核对患者姓名、床号、药物名称等关键信息，过于自信，认为自己熟悉病房情况，导致拿错药物。

2.工作经验不足：小李入职仅1年，临床经验欠缺，对药物的管理和使用规范掌握不够扎实，在忙碌的工作环境中容易出现疏忽。

3.沟通能力欠佳：在输液过程中，小李未与患者进行有效的沟通，没有向患者解释所用药物的名称和作用，患者也未对输入的药物提出疑问，双方缺乏互动，未能及时发现错误。

管理因素

1.人员安排不合理：科室近期护理人员短缺，护士工作负荷过大，小李连续值了两个夜班后仍被安排白班，导致其身体疲劳、精神状态不佳，注意力难以集中，增加了护理差错的发生风险。

2.培训不到位：科室对新入职护士的培训侧重于理论知识，缺乏实际操作的演练和考核，对“三查七对”等核心制度的培训不够深入，导致护士在实际工作中不能严格落实。

3.药品管理混乱：病房内药品摆放不规范，不同患者的药物混放在一起，且没有明显的标识区分，增加了护士拿错药的可能性。

环境因素

1.病房嘈杂：内科病房患者较多，人员流动频繁，环境嘈杂，护士在执行操作时容易受到干扰，影响其注意力和判断力。

2.工作时间冲突：当时正值病房治疗高峰时段，多个患者同时需要进行输液、给药等操作，护士忙于应对，容易出现忙中出错的情况。

改进措施

加强护士培训

1.强化“三查七对”制度培训：定期组织护士学习“三查七对”的具体内容和重要性，通过案例分析、模拟演练等方式，让护士深刻认识到不严格执行该制度的严重后果，提高其执行制度的自觉性。

2.增加药物知识培训：开展药物相关知识的培训课程，包括药物的名称、作用、不良反应、配伍禁忌等，定期进行考核，确保护士熟练掌握药物知识，减少用药错误的发生。

3.提高沟通能力培训：举办沟通技巧培训讲座，教导护士如何与患者进行有效的沟通，包括用药前的解释、告知患者药物可能出现的不良反应等，提高患者的参与度和自我保护意识。

优化人员管理

1.合理安排工作班次：根据科室患者数量和护理工作量，合理安排护士的工作班次，避免护士连续长时间工作，保证护士有足够的休息时间，以良好的精神状态投入工作。

2.实施新老搭配：将经验丰富的护士与新入职护士进行搭配，形成一对一的帮扶机制，让新护士在工作中能够及时得到指导和帮助，提高其业务水平和应急处理能力。

规范药品管理

1.完善药品摆放：按照患者姓名、床号对药品进行分类摆放，并设置明显的标识牌，确保护士能够快速准确地找到所需药物。

2.加强药品核对：在药品领取、发放和使用过程中，严格执行双人核对制度，确保药品的准确性。

改善工作环境

1.营造安静的病房氛围：加强病房管理，减少不必要的人员流动，为护士提供相对安静的工作环境，减少干扰因素。

2.优化工作流程：对病房治疗高峰时段的工作流程进行优化，合理安排操作顺序，避免护士在同一时间内承担过多的工作任务，降低工作压力。

效果评价

通过上述改进措施的实施，科室在接下来的6个月内护理不良事件发生率明显降低。护士对“三查七对”制度的执行更加严格，药品管理更加规范，护士与患者的沟通也更加顺畅。同时，护士的工作压力得到了有效缓解，工作积极性和责任心明显提高，患者的满意度也有所提升。

持续对改进措施的效果进行跟踪和评估，根据实际情况及时调整和完善措施，确保护理质量的持续提升，保障患者的安全。