医疗质量与安全管理方案(2篇).docxVIP

医疗质量与安全管理方案(2篇)

医疗质量与安全管理是医院管理的核心内容，需通过系统化、规范化的管理体系持续提升医疗服务质量，保障患者安全。医院应建立由院长担任主任委员的医疗质量管理委员会，全面负责医疗质量与安全管理工作的统筹规划与决策部署，委员会下设医疗质量控制办公室作为日常办事机构，配备专职质量管理人员，明确各级各类人员的质量安全职责。临床科室设立质量管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，各级医务人员为小组成员，形成“医院-科室-个人”三级质量管理网络。建立质量管理责任制，将质量安全指标纳入科室和个人绩效考核体系，实行质量安全“一票否决”制。

完善医疗核心制度是保障医疗质量的基础。严格执行三级查房制度，明确主任（副主任）医师、主治医师、住院医师的查房频次与内容要求，确保患者诊疗方案科学合理。住院医师每日至少查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任）医师每周查房2-3次，查房记录需及时、准确、完整。疑难病例讨论制度要求对入院3日诊断不明、治疗效果不佳、病情危重或出现严重并发症的患者，在48小时内组织相关科室进行讨论，讨论记录需详细记录参与人员意见、讨论结论及后续诊疗计划。手术安全核查制度需严格执行术前、术中、术后“三方核对”，术前由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者身份、手术方式、手术部位等关键信息，术中严格执行无菌操作和手术分级管理，术后24小时内完成手术记录。

医疗技术临床应用管理需遵循“安全、有效、适宜”原则。建立医疗技术准入制度，按照技术难度、风险程度将医疗技术分为限制类技术、备案类技术和常规技术，限制类技术需通过医院医疗技术临床应用管理委员会审核后报卫生健康行政部门批准，备案类技术完成院内备案后方可开展。定期对开展的医疗技术进行临床应用能力评估，对存在严重安全隐患或疗效不确切的技术及时停止应用。建立新技术、新项目申报审批流程，申报科室需提交可行性研究报告、风险评估报告、应急预案等材料，经多学科专家论证通过后方可实施，实施过程中密切监测不良反应和并发症。

药品和医疗器械管理应贯穿采购、储存、使用全过程。严格执行药品集中采购制度，从正规渠道采购药品，建立药品质量验收制度，对药品的包装、有效期、外观质量等进行查验，不合格药品不得入库。特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）管理实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），严格执行处方权限管理和使用登记制度。医疗器械采购需查验生产企业许可证、产品注册证等资质证明，高风险医疗器械需进行临床使用前评估，使用过程中定期进行维护保养和性能检测。建立药品不良反应和医疗器械不良事件监测报告制度，临床科室发现不良反应或不良事件后24小时内上报药学部，药学部汇总分析后按规定上报药品监督管理部门。

医院感染管理是控制医疗质量的重要环节。成立院感管理委员会，制定院感管理工作计划和控制措施，定期开展院感监测与评估。严格执行手卫生规范，配备充足的手卫生设施，加强手卫生培训与考核，提高医务人员手卫生依从性。加强重点部门（手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）的感染控制，落实消毒隔离制度，对空气、物体表面、医疗器械等进行定期监测，确保消毒效果达标。多重耐药菌感染防控需建立筛查、隔离、治疗流程，对定植或感染患者采取接触隔离措施，医务人员严格执行防护要求，预防交叉感染。医疗废物管理需分类收集、规范包装、密闭运输，交由有资质的单位进行集中处置，建立医疗废物登记和追溯制度。

医疗质量监测与评估体系应覆盖医疗全过程。建立质量指标体系，包括结构指标（人员资质、设备配置等）、过程指标（三级查房合格率、手术核查率等）和结果指标（住院死亡率、并发症发生率等），定期收集、分析质量数据。运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）进行质量改进，针对质量问题制定改进计划，明确责任人、实施步骤和时间节点，实施后进行效果评估，将有效措施标准化、常态化。定期开展医疗质量检查，采用日常检查与专项检查相结合、现场检查与资料检查相结合的方式，检查结果与科室绩效考核挂钩。建立质量安全信息通报制度，每月公布质量指标数据、不良事件分析结果和质量改进情况，促进科室间经验交流。

患者安全管理需以患者为中心，预防和减少安全隐患。落实患者身份识别制度，在进行各项诊疗操作前，采用至少两种身份识别方法（姓名、病历号等）核对患者信息，禁止仅以床号作为识别依据。建立危急值报告制度，明确危急值项目和报告范围，检验、检查科室发现危急值后立即电话通知临床科室，临床科室接到报告后及时处理并记录。加强医疗不良事件上报与管理，鼓励主动上报不良事件，对上报人员实行非惩罚性处理，对不良事件进行根本原因分析（RCA），制定改进措施，避免类似事件再次发生。完善应急预案体系，针对突发公共卫生事件、医疗纠纷、停电停水等突发事件制定应