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远程医疗咨询合同协议

甲方（医疗机构/医生）：[填写医疗机构全称或医生姓名]

统一社会信用代码/医师执业证书号：[填写相应编号]

地址：[填写机构地址或医生注册地址]

联系电话：[填写机构或医生联系电话]

电子邮箱：[填写机构或医生电子邮箱]

乙方（患者/咨询者）：[填写患者姓名]

身份证号/护照号：[填写患者身份证号或护照号]

地址：[填写患者住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

电子邮箱：[填写患者电子邮箱]

鉴于甲方具备合法的医疗机构执业许可或医师执业证书，并拥有具备相应资质的医务人员；乙方希望通过信息网络技术获得远程医疗咨询服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供远程医疗咨询服务，主要内容包括[选择或填写具体服务内容，例如：常见病咨询、健康咨询、慢性病管理咨询、用药咨询等]。

1.2服务方式通过甲方指定的远程医疗平台进行，平台地址为[填写平台网址或APP名称]。乙方需自行准备并确保视频通话、音频通话或文字沟通所需的设备（如电脑、手机、网络连接）处于良好状态。

1.3约定咨询服务主要通过[选择或填写沟通形式，例如：视频通话、音频通话]进行，必要时可采用文字沟通辅助。

1.4甲方提供服务的医生由甲方根据乙方咨询需求及医生排班情况指派，医生姓名及资质信息将在平台相应页面展示。

1.5服务时间：甲方提供服务的常规时段为[填写服务时间，例如：周一至周五上午九点至下午五点]，对于紧急情况，甲方承诺在[填写响应时间，例如：四小时内]响应乙方咨询需求。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权要求乙方提供与咨询目的相关的真实、准确、完整的个人信息、病历资料、症状描述等，乙方应予以配合。

(2)甲方有权根据乙方情况，判断是否适合提供远程咨询服务，对于不适合或超出服务范围的，有权拒绝提供服务或建议乙方到线下就诊。

(3)甲方应保证提供服务的医生具备合法的医师执业资格和相应的临床经验。

(4)甲方有义务按照约定提供服务，保证咨询过程的专业性和沟通的有效性。

(5)甲方应严格遵守国家及地方关于远程医疗、医疗执业、药品管理等各项法律法规，不得超范围执业。

(6)甲方有义务采取必要的技术措施和管理措施，保障乙方个人信息和医疗健康数据的安全，防止泄露、篡改、丢失。

(7)甲方应按照约定收取服务费用，并向乙方开具合法有效的收款凭证。

(8)甲方应建立并维护远程医疗咨询记录，电子病历按照国家相关规范进行管理、存储和保管，保管期限不少于[填写年限，例如：三年或五年]。

(9)如需为乙方开具电子处方，甲方应遵循《处方管理办法》等相关规定，明确告知乙方或其取药人相关取药流程，并承担由此产生的处方流转责任。

2.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权获得由具备合法资质的医生提供的、符合标准的远程医疗咨询服务。

(2)乙方有权了解甲方及其指派医生的合法资质信息。

(3)乙方有权要求甲方对其个人信息和咨询内容予以保密。

(4)乙方有义务保证提供的个人信息、病史、症状等真实、准确、完整，不得隐瞒或提供虚假信息。

(5)乙方有义务在约定或合理的时间内，通过指定方式参与咨询，并保持沟通畅通。

(6)乙方有义务遵守甲方远程医疗平台的用户协议和操作规则。

(7)乙方有义务遵守甲方医生给出的健康指导或治疗建议（如提供），但自身健康决策最终由乙方承担。

(8)乙方有义务按时足额支付约定服务费用。

(9)乙方有义务妥善保管个人账号密码，并对使用该账号进行的所有活动负责。

(10)乙方应自行承担因参与远程医疗咨询而产生的网络费用、设备使用费用等。

第三条服务流程与标准

3.1预约：乙方通过甲方指定的远程医疗平台或联系方式进行预约，明确咨询时间、内容等。甲方根据预约情况指派医生。

3.2咨询：在约定时间，乙方登录平台与指派医生进行沟通，就健康问题进行咨询。甲方应记录咨询的关键信息。

3.3医疗记录：咨询过程中形成的医疗信息将记录在甲方维护的电子病历系统中，作为乙方健康档案的一部分。

3.4处方（如适用）：如需开具处方，甲方应遵循相关法律法规，确保处方信息的准确性和规范性，并明确告知乙方后续如何获取或使用该处方。

第四条费用与支付

4.1服务费用：乙方需向甲方支付远程医疗咨询服务费。收费标准为[详细列出费用标准，例如：单次咨询费人民币XX元，或按咨询时长