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2025/11/24

医疗保险欺诈案件分析

汇报人：XXXX

CONTENTS

目录

01

案件现状

02

常见类型

03

产生原因

04

造成影响

05

防范措施

案件现状

01

案件数量趋势

01

近年增长态势

近五年，多地医疗保险欺诈案件数量呈逐年上升趋势，形势严峻。

02

季度波动特征

每季度案件数量有起伏，如第三季度常因监管加强而减少。

03

区域差异对比

不同地区案件数差异大，经济发达地区案件数相对较多。

涉及金额规模

小额欺诈频发

多地出现单笔几百到数千元的医保小额欺诈案，积少成多危害大。

中等金额不少

常有数万元的医保欺诈案件，如某诊所虚构诊疗套取基金。

大额案件触目惊心

曾有涉案金额达数十万元的医保诈骗大案，影响恶劣。

总金额增长趋势

近年医保欺诈案件总涉案金额呈上升态势，监管刻不容缓。

常见类型

02

虚构医疗服务

伪造病历资料

不法分子伪造患者病历，虚构治疗过程，骗取医保基金，如某医院曾被曝光。

虚开检查项目

医院虚开各种检查项目，实际未做却申报费用，像某诊所因此受处罚。

编造住院记录

编造患者住院记录，套取医保报销款，有案例中个人借此非法获利。

冒用他人医保

亲属冒用

现实中常有亲属冒用参保人医保卡看病买药，如子女用父母医保卡买药。

朋友冒用

朋友间冒用医保情况偶有发生，像借卡去医院做检查等行为。

过度医疗行为

过度检查

医院为患者做大量不必要检查，如感冒患者被要求做多项高级检查。

过度治疗

小病大治，如普通肺炎使用昂贵进口药，增加患者医疗费用。

过度住院

诱导无需住院患者住院，如让轻症患者长期住院，浪费医疗资源。

药品倒卖现象

亲属冒用就医

现实中常有亲属用家人医保卡看病买药，如子女用父母医保卡刷药。

朋友冒用报销

曾有案例朋友冒用他人医保报销费用，骗取医保基金谋取私利。

产生原因

03

利益驱动因素

近年总体上升趋势

过去五年，多地医保欺诈案件数量年均增长约20%，形势严峻。

不同地区差异趋势

东部沿海地区案件数增长快，中西部部分地区则相对平稳。

特定时段波动趋势

医保报销高峰期前后，欺诈案件数量会出现明显的小高峰。

监管漏洞问题

过度检查

医院对患者进行不必要的重复检查，如频繁做CT，增加医保负担。

过度治疗

医生给患者开高价药、做过度手术，像小感冒用昂贵进口药。

过度住院

诱导病情不严重患者住院，占用医保资源，如轻症长期住院。

法律威慑不足

伪造病历资料

不法分子伪造患者病历，虚构治疗过程，骗取医保基金，如某医院事件。

编造检查项目

编造未实际开展的检查项目报账，像部分诊所虚构CT检查骗取费用。

虚构住院记录

虚构患者住院信息套取医保，曾有案例通过假住院记录骗保获刑。

参保人意识淡薄

小额欺诈频发

一些不法分子常以几百到数千元小额欺诈医保基金，积少成多危害大。

中等金额案例

部分案件涉及金额在数万到数十万元，影响医保基金正常运转。

大额欺诈惊人

曾有案件欺诈金额超百万元，严重损害医保基金安全。

特大金额案件

极个别案件欺诈金额达千万元，造成医保基金巨大损失。

造成影响

04

医保基金损失

亲属冒用就医

现实中常有子女用父母医保卡买药看病，如某地曾发生此类案例。

非亲属转借使用

有将医保卡借给朋友就医报销情况，某城市就破获过这类案件。

破坏医疗秩序

近五年总体增长态势

近五年，医疗保险欺诈案件数量呈逐年上升，如某地年均增20%。

不同地区增长差异

沿海与内陆案件增长有别，沿海某城增速远超内陆小城。

特定时段增长高峰

医保报销高峰期案件增多，如年底集中报销时案件频发。

防范措施

05

加强监管力度

过度检查

医院为患者进行不必要的多项检查，如感冒做全身CT，浪费医疗资源。

过度治疗

小病大治，如普通炎症过度使用高价进口药，增加患者经济负担。

过度住院

诱导无需住院的患者住院，像轻症患者被要求长期住院观察，骗取医保费用。

完善法律法规

伪造病历资料

不法分子伪造患者病历，虚构治疗过程，骗取医保基金，如某医院曾被曝光此行为。

虚开诊疗项目

医院虚开不存在的诊疗项目收费，像某诊所虚开理疗项目套取医保费用。

冒名顶替就医

非参保人冒用参保人身份就医报销，例如家属冒名用患者医保卡看病拿药。

提高参保人意识

小额欺诈频发

一些不法分子常以几百到数千元小额欺诈医保基金，如虚开药品。

中等金额案件增多

几千到数万元的欺诈案件呈上升趋势，像部分诊所虚报诊疗费用。

大额欺诈时有发生

数万元甚至更高金额的欺诈也存在，如大型医院骗保窝案。

总涉案金额惊人

全国范围内医保欺诈总涉案金额巨大，造成医保基金严重损失。

运用科技手段监管

亲属冒用

现实中常有亲属冒用