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2025年医院病历书写制度汇编8篇

目录

1.医院病历书写制度有哪些

2.医院病历书写制度管理规范

3.医院病历书写制度重要意义

4.医院病历书写规章制度

5.医院病历书写制度8篇

有哪些内容

医院病历书写制度涉及多个核心要素，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案、病情变化记录及出院小结等。这些内容构成了病历的完整框架，为医疗活动提供了详实的参考依据。

管理规范

病历管理规范要求确保病历的准确性和完整性。医生需及时、真实地记录，不得涂改，如需修改应注明原因并签名。病历应妥善保管，保证患者隐私，只有经授权的医务人员才能查阅。病历的更新和归档需遵循严格的流程，确保信息的安全和时效性。

重要意义

病历书写制度的重要性不言而喻。它不仅有助于医生追踪患者的疾病进展，制定个性化的治疗方案，也为医疗纠纷提供法律依据。此外，完善的病历资料对于科研、教学和公共卫生政策制定也具有重要价值。

规章制度

医院应建立明确的病历书写规章制度，包括病历格式、书写标准、审查机制和违规处理办法。医生必须接受定期培训，提升病历书写的规范性。违规行为将受到警告、罚款乃至吊销执业证书等处罚，以维护医疗质量和患者权益。病历管理制度的严格执行，是保障医疗服务质量和安全的关键一环。

医院病历书写制度范文

第1篇医院病历书写质量考核制度

医院病历书写质量二级考核制度

一、科级病历质量管理与考核:

1、住院医师

按《浙江省精神科住院病历书写标准》(以下简称《标准》),《住院病历质量评分表》(以下简称《评分表》)的规定书写和完成病历。

2、主治医师

按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名,原则上应于48小时内完成。

3、(副)主任医师

对下级医师书写、修改的病历进行审核,对所管病人病历质量全面负责,并将质量责任落实到每个成员。

4、科主任

经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况,并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,发现问题,分析原因,及时整改。

二、院级病历质量管理与考核:

1、医教科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核,对检查中存在问题,按考核标准进行相应扣分外,责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。

2、病历质控小组每月对每个科室抽查5份存档病历,将病历质量检查结果进行汇总分析后报医教科。对于不合格病历按相关规定处理。

3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷,按病历质量考核规定处理。

三、病历质量基本要求:

1、按《标准》和《评分表》的要求进行评分,每份病历评分≥96分。

2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。

四、其他:

1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任,由直接行为人承担。

2、病人突然死亡,除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外,不准对已完成的记录作任何修改。

3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历作任何修改。

第2篇医院病历书写制度（2）

医院病历书写制度(二)

根据卫生部“医院工作制度”及河南省卫生厅“医疗文书规范与管理”,制定我院病历书写制度如下:

住院病历

一、完整住院病历

完整住院病历由实习医师、进修医师和低年资住院医师书写。无处方权的各类医师书写的完整病历经上级医师审查修改签字后入病案,上级医师(主管医生)另写住院病历。有处方权的进修医师和低年资住院医师(大学本科毕业1年,大专毕业1.5年,中专毕业2年)书写的完整病历,经上级医师(主管医生)修改签字后,上级医师不再写住院病历。

二、住院病历

住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出,应能反映疾病的全貌,由高年资住院医师(本科毕业3年)以上职称者书写。

完整住院病历、住院病历的格式按照河南省卫生厅编写的“医疗文书规范与管理”的要求执行(手术科室书写“专科检查”,非手术科室书写“病历摘要”,诊断依据不在单列,但专科检查、病历摘要中应包含诊断依据内容)。

三、书写规定

1、病历应用钢笔书写,词句应通顺、完整、简练、准确,字迹清楚,标点符号正确,不得涂改或粘贴(三个字以内可划掉重写,保证改后还能看清原来的记录,病历及表格病历空格所填写的数据或文字,因位置关系原则上应重写)