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学院学生保留学籍申请（审批）表

姓名

性别

学号

所在班级

系专业级区队

家庭地址

身份证号

联系电话

保留学籍时间

年月日—————年月日

申请保留学籍原因及提交材料说明

本人共计提交材料页。

□1、已注册学籍的学生应征参加中国人民解放军（含中国人民武装警察部队），须附入伍通知书。

□2、因其他特殊原因须保留学籍的。

材料说明：

（1）特殊原因根据具体情况提交相应材料。

申请理由

本人签名：年月日

审批意见

系部意见：

签字（盖章）：

年月日

教务处意见：

签字（盖章）：

年月日

学生处意见：

签字（盖章）：

年月日

主管院长意见：

签字：

年月日

院长意见：

签字：

年月日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于年月日保留学籍。该生保留学籍变动信息已报省教育厅备案，并于年月日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人（签名）：

年月日

注：1、因应征入伍保留学籍的，本人须在退役后2年内持退伍证明向学生处申请复学事宜，延期将取消学籍。

2、此表一式四份，一份必须交给学生处备案，一份交回教务处备案，一份交回系部备案，一份本人保存。