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四川省工伤保险辅助器具配置机构申请表

单位全称：

所属行业：

主管部门：

单位地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

填表日期：

四川省人力资源和社会保障厅制

单位全称

营业执照注册号或执业许可证号

注册或执业地址

邮编

法人代表

联系人

电话

电子邮箱

所有制

机构等级

机构类型

职工总数

技术人员总数

建筑面积

平方米

申请服务项目

□假肢

□矫形器（□低温板材，□热塑板材）□生活类辅助器具

□助听器（□耳背式、□耳内式、□耳道式）□光学助视器

□假眼□假牙□假耳、假鼻、假乳配置

单位主要业务

及特色介绍

二、申报项目及服务能力

申报服务

（按照申报服务分类进行填写，每个类别均需要填写，页面不足可自行添加）

服务能力介绍（请对所申报项目已开展服务年限、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设情况进行说明）

申报材料清单

序号

名称

说明

三、申报、审核意见

申报单位意见

（盖章）

年月日

县（市、区）级社会保险经办机构意见

（盖章）

年月日

市（州）级社会保险

经办机构意见

（盖章）

年月日

备注：本申请表一式三份，申请单位、县级及市（州）级社会保险经办机构各一份。