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演讲人：日期:脑挫裂伤个案护理

CATALOGUE目录01病例基础信息02诊断与评估03护理目标设定04护理干预措施05监测与评价06出院与随访

01病例基础信息

患者基本情况年龄与性别患者为45岁男性，职业为建筑工人，既往体健，无慢性病史，此次因高空坠落导致头部外伤入院。生命体征入院时体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态下）。意识状态格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分），表现为嗜睡状态，可简单遵嘱动作但反应迟钝。

病史与入院评估外伤机制患者从约3米高处坠落，右侧颞部着地，现场无昏迷史，但主诉头痛、恶心，伴短暂性记忆缺失（无法回忆受伤过程）。影像学检查头颅CT显示右侧额颞叶脑挫裂伤，局部脑水肿伴蛛网膜下腔出血，中线结构无偏移，颅骨未见骨折。实验室指标血常规提示白细胞轻度升高（12.3×10?/L），凝血功能正常，肝肾功能及电解质未见明显异常。

初始临床表现神经系统症状患者存在定向力障碍（时间、地点混淆），右侧瞳孔略大于左侧（3.5mmvs2.5mm），对光反射迟钝，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧正常。伴随损伤合并右侧肩关节脱位及多发软组织挫伤，无胸腹部脏器损伤征象。颅内压增高表现持续性头痛加剧，频繁呕吐（喷射性），视乳头水肿未查（因患者配合度差）。

02诊断与评估

意识状态评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，重点观察睁眼反应、语言反应和运动反应，动态监测以判断病情进展或恶化。瞳孔反射与眼球运动检查双侧瞳孔大小、对光反射及眼球活动，若出现瞳孔不等大或固定散大，提示可能合并颅内压增高或脑疝形成。运动与感觉功能测试通过肌力分级（0-5级）评估肢体活动能力，结合针刺觉、温度觉检查判断是否存在偏瘫或感觉缺失，定位脑损伤区域。病理反射与脑膜刺激征检查巴宾斯基征、霍夫曼征等病理反射，评估颈强直、克氏征等脑膜刺激征，辅助鉴别是否伴发蛛网膜下腔出血。神经系统检查

头颅CT扫描为首选检查，可清晰显示挫裂伤部位的高密度出血灶、低密度水肿带及中线结构移位，急性期每6-8小时复查以监测血肿扩大风险。适用于亚急性期或慢性期，T2加权像可敏感检出微小挫裂伤、脑白质剪切伤及迟发性脑水肿，弥散加权成像（DWI）有助于早期缺血性损伤评估。若怀疑合并血管损伤（如外伤性动脉瘤或动静脉瘘），需行DSA明确诊断，指导后续介入或手术治疗。对重症患者植入有创探头，动态监测颅内压（ICP）及脑灌注压（CPP），指导降颅压治疗策略调整。MRI检查脑血管造影（DSA）颅内压监测影像学诊断依病情严重程度分级表现为短暂意识障碍（30分钟）及轻度头痛，影像学可见局部小范围出血灶，通常保守治疗并密切观察神经功能变化。轻度挫裂伤（GCS13-15分）意识障碍持续数小时，伴呕吐或癫痫发作，CT显示挫裂伤伴周围水肿带，需住院治疗并预防继发性脑损伤。中度挫裂伤（GCS9-12分）深度昏迷、呼吸循环不稳定，影像学提示广泛挫裂伤、脑肿胀或脑疝，需紧急手术清除血肿或去骨瓣减压，术后转入ICU监护。重度挫裂伤（GCS≤8分）针对脑干挫裂伤或弥漫性轴索损伤（DAI），即使GCS评分较高，仍需按重症处理，因预后与原发性损伤范围及继发并发症密切相关。特殊类型分级

03护理目标设定

短期护理目标稳定生命体征密切监测患者血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度，确保颅内压维持在安全范围，预防脑疝等急性并发症的发生。控制脑水肿与颅内压通过抬高床头30°、限制液体摄入、使用甘露醇或高渗盐水等脱水剂，减轻脑组织肿胀，降低颅内压对脑功能的进一步损害。预防感染与并发症严格执行无菌操作，定期更换气管插管或导尿管，预防肺部感染、尿路感染及压疮；监测电解质平衡，避免低钠血症或高血糖等代谢紊乱。缓解疼痛与躁动根据医嘱使用镇痛、镇静药物（如芬太尼、右美托咪定），减少患者因疼痛或躁动导致的颅内压波动，同时评估镇静深度以避免过度抑制呼吸功能。

长期康复目标促进神经功能恢复制定阶段性康复计划，包括早期肢体被动活动、吞咽功能训练及语言康复，利用经颅磁刺激（TMS）或功能性电刺激（FES）等技术刺激受损脑区神经重塑。01改善认知与心理状态通过认知行为疗法（CBT）和记忆训练改善注意力、执行力障碍；联合心理科干预抑郁、焦虑等情绪问题，增强患者康复信心。02提高生活自理能力根据患者功能障碍程度，进行ADL（日常生活活动）训练，如穿衣、进食、如厕等，必要时引入辅助器具（如轮椅、抓握器）以提升独立性。03家庭与社会再适应指导家属参与护理，改造居家环境（如防滑地板、扶手）；协调社会工作者协助患者重返职场或社区活动，减少社会隔离。04

基于损伤部位定制方案动态评估与调整额叶挫裂伤患者需侧重情绪管理与冲动控制训练，颞叶