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贫困精神病患者医疗救助知情同意书

经本人或监护人申请，县、乡（镇）残联及人民医院研究审定，

同志贫困精神病患者，确定为

“公益金”救助对象。由于精神病患者的特殊性及抗精神病药物治疗存在一定的副作用，故需明确医患双方各自责任，现将有关事项告知如下，并请大家共同遵守。

一、救助内容

救助对象从县残联领取医疗救助卡后，凭卡到指定的县人民医院门诊部就诊。全年免费为每位持卡人提供价值400元的精神病治疗药物，既医疗救助卡中的23种常用药品（包括：氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、阿米替林、氯丙咪嗪