一例非人工气道患者经口吸痰管断裂安全事件的深度思考与系统改进.pptx

2025警钟长鸣，防微杜渐一例非人工气道患者经口吸痰管断裂安全事件的深度思考与系统改进湘潭县中医医院重症医学科方丽霞

案例背景通过回顾一例大面积脑梗死伴严重肺部感染患者，在经口吸痰过程中发生吸痰管被咬断并卡入会厌部的严重安全隐患事件，从护理评估、用物材质、人员能力及应急流程等多维度进行根因分析。旨在揭示当前吸痰操作中存在的潜在风险，并提出系统性改进策略，以提升护理安全质量，杜绝类似事件再次发生。关键词：非人工气道；经口吸痰；吸痰管断裂；护理安全；风险评估事件发生背景

目录1事件回顾2根因分析3改进策略4总结与展望

2025一、事件回顾惊心动魄的1