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肾内科急性肾衰竭透析护理细则

演讲人：

日期:

06

护理质量追踪

目录

01

病情评估要点

02

透析前紧急处理

03

透析中监护规范

04

特殊操作流程

05

并发症防控策略

01

病情评估要点

急性肾衰分期判定

肾功能损伤程度分级

根据血肌酐升高幅度和尿量变化分为风险期、损伤期、衰竭期和终末期，需结合实验室指标动态评估。

病因学分类标准

明确肾前性、肾性和肾后性三大病因，通过尿钠排泄分数、尿渗透压等指标进行鉴别诊断。

多器官受累评估

需排查是否存在心功能不全、肝衰竭、凝血功能障碍等合并症，采用SOFA评分系统量化评估。

生命体征监测指标

血流动力学参数

持续监测有创动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等指标，维持MAP＞65mmHg。

呼吸功能指标

神经系统观察

记录呼吸频率、血氧饱和度、动脉血气分析结果，警惕急性肺水肿发生。

采用GCS评分评估意识状态，监测瞳孔变化及肢体活动度，预防尿毒症脑病。

容量状态评估方法

生物标志物监测

动态检测BNP、NGAL等标志物水平，辅助判断容量超负荷程度。

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采用下腔静脉直径变异度、肺超声B线等无创手段评估容量负荷。

02

床旁超声评估技术

体液平衡精确计算

严格记录每小时出入量，结合体重变化判断容量状态，目标每日负平衡不超过体重的0.5%。

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透析前紧急处理

高钾血症急救流程

静脉注射钙剂稳定心肌

立即给予葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，对抗高钾对心肌的毒性作用，预防致命性心律失常。

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03

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加速钾离子排泄

口服或直肠给予聚苯乙烯磺酸钠等阳离子交换树脂，结合肠道内钾离子排出体外，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

促进钾离子细胞内转移

联合使用胰岛素+葡萄糖静脉滴注，或雾化吸入β2受体激动剂，通过激活Na-K-ATP酶将血清钾转移至细胞内。

持续心电监护与血气监测

全程监测心电图T波高尖、QRS波增宽等变化，每2小时复查血钾及酸碱平衡指标直至稳定。

首选袢利尿剂如呋塞米静脉推注，无效时采用持续静脉泵入或联合噻嗪类利尿剂，注意监测电解质紊乱。

利尿剂阶梯式应用

对利尿剂抵抗者，提前配置透析设备，计算目标脱水量，避免过快超滤导致低血压。

超滤治疗准备

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精确记录每小时尿量、引流量及液体摄入，通过中心静脉压（CVP）监测和肺部听诊评估容量状态。

严格出入量记录与评估

采取半卧位减轻肺淤血，高流量湿化氧疗改善氧合，必要时无创通气支持。

体位与氧疗管理

容量过载干预措施

酸中毒纠正方案

纠正过程中每4小时复查血气，警惕反常性脑脊液酸中毒或低钾血症的发生。

动态监测并发症

针对乳酸酸中毒或酮症酸中毒等原发病因，联合抗感染、胰岛素治疗等综合措施。

病因同步处理

选择碳酸氢盐透析液，调整缓冲液浓度和血流速，优先采用延长低效透析（SLED）模式平稳纠正酸中毒。

透析模式优化

根据动脉血气结果计算缺失量，优先纠正pH7.2的严重酸中毒，避免过量导致容量扩张或低钙抽搐。

碳酸氢钠靶向输注

03

透析中监护规范

血流动力学监测频率

血压动态监测

每15-30分钟测量一次血压，重点关注收缩压、舒张压及平均动脉压变化，避免低血压或高血压引发心血管事件。

心率与血氧饱和度

对于危重患者，需通过中心静脉导管实时监测中心静脉压，评估容量负荷状态及心脏功能。

持续监测心率和血氧饱和度，发现心律失常或低氧血症时需立即调整透析参数并通知医生。

中心静脉压监测

肝素剂量调整

透析过程中定期观察滤器及管路凝血情况，若出现纤维蛋白沉积或跨膜压升高，需及时追加抗凝剂或更换滤器。

抗凝效果评估

出血风险防控

透析结束后严密监测穿刺点出血情况，必要时使用鱼精蛋白中和肝素，并延长压迫止血时间。

根据患者凝血功能（APTT或ACT值）个体化调整肝素用量，高危出血倾向患者可采用无肝素或低分子肝素抗凝方案。

抗凝管理要点

并发症预警信号识别

患者出现头晕、恶心、冷汗或意识模糊时，需立即降低超滤率、补充生理盐水或暂停透析。

低血压征兆

表现为头痛、呕吐或癫痫发作，多见于首次透析或高毒素水平患者，应提前调整透析液钠浓度及血流速。

失衡综合征

如荨麻疹、呼吸困难或血压骤降，可能与透析膜生物相容性有关，需立即停止透析并给予抗组胺药物或肾上腺素。

过敏反应

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特殊操作流程

每次操作前需规范洗手、戴无菌手套，穿刺部位消毒范围应大于敷料覆盖面积，避免导管相关感染风险。使用碘伏或氯己定消毒液时需确保充分待干，防止化学性静脉炎。

临时血管通路维护

严格无菌操作

采用双固定法（缝合+透明敷贴）防止导管滑脱，每日评估导管血流速及阻力。遇血流不畅时，优先使用生理盐水脉冲式冲管，禁止暴力推注以避免血栓脱落。

导管固定与通畅性管理

透明半透膜敷料每7天更换一次，纱布敷料每2天更换。记录穿刺点有无