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肺病科患者护理路径及查房记录

肺病科患者的病情往往复杂多变，涉及呼吸功能的维护与改善，因此，一套科学、规范的护理路径对于促进患者康复、预防并发症至关重要。同时，详实、准确的查房记录是病情动态观察、治疗方案调整及护理措施落实的核心依据。本文旨在结合临床实践，阐述肺病科患者的护理路径与查房记录要点，为临床护理工作提供参考。

一、肺病科患者护理路径

护理路径的制定应基于患者的具体病情，如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管哮喘、肺间质疾病、肺栓塞或肺部肿瘤等，但总体遵循从入院到出院的全程化、个体化护理原则。

（一）入院护理路径

1.入院评估与接待：

*全面评估：接到新入院患者后，责任护士应立即至床旁，热情接待，主动自我介绍。首先进行快速的生命体征测量（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），尤其关注呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度情况。

*病史采集：详细询问患者主诉、现病史（如咳嗽性质、咳痰颜色与量、喘息程度、呼吸困难特点、胸痛部位与性质等）、既往史（特别是肺部基础疾病史）、过敏史、吸烟史、家族史等。

*体格检查：重点进行胸部体格检查，包括视诊（呼吸形态、有无发绀、颈静脉充盈等）、触诊（语颤）、叩诊（有无实变或鼓音）、听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等）。同时评估患者的意识状态、营养状况、活动耐力。

*心理社会评估：了解患者对疾病的认知程度、情绪状态（有无焦虑、抑郁）、家庭支持系统及经济状况。

2.入院指导与环境介绍：

*向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医师、责任护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。

*指导患者正确使用床头呼叫器、吸氧装置（如适用）、卫生间辅助设施等。

3.护理措施落实：

*体位安置：根据病情协助患者取舒适体位，一般以半卧位或坐位为佳，以利于呼吸。

*氧疗护理：遵医嘱给予氧疗，根据病情选择合适的吸氧方式（鼻导管、面罩），调节流量或浓度，密切监测血氧饱和度，观察氧疗效果及不良反应。向患者解释氧疗的重要性及注意事项，强调用氧安全。

*生命体征监测：按医嘱频次监测并记录，重症患者需持续心电监护。

*标本采集：遵医嘱及时准确采集血、痰、尿等标本，做好标记与交接。

*遵医嘱给药：准确执行各项医嘱，如抗感染、平喘、化痰、止血等药物治疗，注意观察疗效及不良反应。

（二）住院期间护理路径

1.病情观察与监测：

*呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度、呼吸困难程度、口唇及肢端有无发绀。监测血氧饱和度变化，若持续下降或波动较大，及时报告医师。

*痰液观察：仔细观察痰液的颜色、性质、量、气味，有无咯血。指导患者有效咳嗽排痰，对于咳痰无力者，协助翻身拍背，必要时遵医嘱进行吸痰。

*生命体征与症状监测：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无发热、胸痛、胸闷、心悸等症状加重或新出现的情况。

*辅助检查结果的关注：及时了解血气分析、血常规、生化、痰培养、胸部影像学等检查结果，结合临床症状综合判断病情变化。

2.呼吸道护理：

*有效排痰：鼓励并指导患者进行有效咳嗽、深呼吸训练。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，促进排出。必要时协助体位引流（需掌握适应证与禁忌证）。

*氧疗与呼吸支持：根据病情需要，维持或调整氧疗方案。对于使用无创或有创呼吸机辅助通气的患者，严格按照呼吸机护理常规进行，密切观察参数变化、人机同步性及并发症。

*胸部物理治疗：如胸部叩击、振动排痰等，需根据患者耐受情况和病情酌情实施。

3.用药护理：

*严格遵医嘱准确给药，掌握药物的作用、用法、剂量及不良反应。特别是抗生素、激素、支气管扩张剂等特殊药物，需注意给药时间、途径及观察要点。

*向患者解释所用药物的目的、可能出现的不良反应及应对方法，提高患者用药依从性。

*观察药物疗效，如喘息是否缓解、痰液是否减少、体温是否下降等。

4.基础护理与并发症预防：

*皮肤黏膜护理：保持床单位清洁干燥，协助长期卧床患者翻身，预防压疮。做好口腔护理，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

*营养支持：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证液体摄入（心功能不全等特殊情况除外），以增强机体抵抗力。对于进食困难或营养不良者，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。

*活动与休息：根据患者病情和耐受程度，指导其进行适当的活动，如床上肢体活动、床边站立、室内行走等，以预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。保证充足的休息和睡眠。

*并发症预防：密切观察有无肺部感染加重、呼吸衰竭、肺性脑病、心力衰竭、心律失常、深静脉血栓、压疮等并发症的早期征象，一旦发现及时报告医师处理。

5.心理护理与健康教育：

*心理支