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肿瘤科食管癌诊疗指南2024

食管癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率与高死亡率一直是肿瘤科临床实践中的重大挑战。随着医学技术的不断进步，食管癌的诊疗理念与策略也在持续更新。为了更好地指导临床实践，优化患者预后，2024年版食管癌诊疗指南在前版基础上，结合最新的循证医学证据进行了修订与完善。本指南旨在为肿瘤科医师提供当前阶段最为科学、规范的食管癌诊疗依据，强调多学科协作（MDT）在全程管理中的核心地位，并注重个体化治疗策略的制定。

一、流行病学与高危因素

近年来，全球食管癌的发病率呈现出一定的地域差异与病理类型变迁趋势。在我国，食管癌仍是威胁人民健康的主要恶性肿瘤之一，其病理类型以鳞状细胞癌为主，而在欧美国家，腺癌的比例则相对较高。这种差异提示我们在病因学研究及预防策略上需有所侧重。

吸烟与重度饮酒仍是公认的食管癌主要高危因素，尤其对于鳞状细胞癌。此外，不良饮食习惯，如长期进食过烫食物、腌制食品摄入过多，以及营养不均衡，缺乏新鲜蔬菜水果等，均与食管癌的发生密切相关。对于Barrett食管患者，其发生食管腺癌的风险显著增加，需引起临床高度重视并进行规范监测。家族遗传因素在部分食管癌高发区也显示出一定的影响。深入了解这些高危因素，对于开展有效的一级预防和二级预防具有重要意义。

二、筛查与早期诊断

早期食管癌往往缺乏特异性临床症状，多数患者确诊时已处于中晚期，预后不佳。因此，建立科学有效的筛查机制，实现早期诊断与早期治疗，是改善食管癌整体预后的关键环节。

指南推荐，对于年龄在特定范围、且具有上述多项高危因素的人群，应定期进行食管癌筛查。内镜检查联合病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。随着内镜技术的发展，高清内镜、色素内镜（如碘染色、亚甲蓝染色）、放大内镜及共聚焦激光显微内镜等技术的应用，显著提高了早期食管癌及癌前病变的检出率与诊断准确性。对于内镜下发现的可疑病变，应规范进行活检，明确病理诊断。

三、诊断与分期评估

食管癌的诊断必须依据组织病理学检查结果。除了常规的白光内镜检查外，超声内镜（EUS）在评估肿瘤浸润深度（T分期）和区域淋巴结转移（N分期）方面具有不可替代的价值，是术前分期的重要手段。

影像学检查在食管癌的分期评估中同样扮演着重要角色。胸部增强CT可用于评估肿瘤外侵情况、区域及远处淋巴结转移以及肺、肝等远处器官转移。对于局部进展期患者，PET-CT凭借其功能代谢显像的优势，在检测远处转移和评估肿瘤活性方面具有较高的敏感性和特异性，有助于更准确地进行临床分期，从而指导治疗策略的选择。磁共振成像（MRI）在某些特定情况下，如怀疑脑转移或骨转移时，可作为补充检查手段。

指南强调，完整的分期评估应包括详细的病史采集、体格检查、内镜检查（含活检）、EUS、胸部增强CT，以及根据临床情况选择的PET-CT和其他部位影像学检查。准确的分期是制定个体化治疗方案的基础。

四、治疗策略

（一）早期食管癌（Tis,T1a,T1bN0M0）

对于局限于黏膜层（T1a）或黏膜下层浅层（T1b，无淋巴结转移风险）的早期食管癌，内镜下治疗已成为标准的治疗选择，其目标是达到治愈性切除，同时最大限度地保留食管功能和生活质量。内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）是目前主要的内镜治疗技术。ESD因其能完整切除较大病变、降低复发率的优势，在条件允许的情况下应作为首选。术后需密切随访内镜，监测有无残留或复发。对于不适合内镜治疗或内镜治疗失败的早期患者，可考虑行外科手术治疗。

（二）局部进展期食管癌（T1bN+或T2-T4aNanyM0）

局部进展期食管癌的治疗强调多学科协作，根据肿瘤的部位、病理类型、分期以及患者的一般状况，制定个体化的综合治疗策略。

手术切除仍是可切除局部进展期食管癌的主要根治手段。手术方式的选择应基于肿瘤位置、大小、外侵程度以及患者的心肺功能等因素综合考虑，包括开胸手术、胸腔镜手术、腹腔镜手术以及机器人辅助手术等。近年来，微创食管癌手术技术日益成熟，在保证肿瘤根治性的前提下，其在减少手术创伤、加速术后恢复方面的优势逐渐显现，已成为指南推荐的重要手术方式之一。对于食管胃结合部癌，应根据其具体分型选择合适的手术径路和切除范围。

新辅助治疗（术前治疗）已成为局部进展期食管癌的标准治疗模式之一。多项高级别临床研究证实，术前放化疗或术前化疗相较于单纯手术，能够显著提高R0切除率，并改善患者的长期生存。指南推荐，对于适合的局部进展期患者，应考虑行术前放化疗或术前化疗。术前放化疗方案多采用以铂类为基础的联合方案，同步放疗。术前化疗方案也以铂类联合氟尿嘧啶类药物为主。

术后辅助治疗方面，对于术后病理提示有高危因素（如淋巴结阳性、脉管癌栓、神经侵犯等）的患者，术后辅助化疗或放化疗可能有助于降低复发风险，改善预后，具体方案需根据