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《出版国产移动游戏作品申请表》
一、游戏出版服务单位基本情况
名称杭州XX网络技术有限公司
联系地址杭州市体育场路X号邮编31000
企业法人营业执
法定代表人赵XX有限责任公司
照所注公司类型
网络出版服务（第一次申报时需要另附网络出版服务许可证复印件，
许可业务范围后续发生变化时需再次提供）（电子出版社可不填）
（第一次申报时需提
中级以上出版交具体人员名单，后续初级出版专业（第一次申报时需提交具体
人员名单，后续发生变化时需
专业人员数量发生变化时需再次提人员数量再次提供）
供）
联系人
孙XX电话0571
（具体负责人）
传真0571电子邮箱123456@
二、国产移动游戏作品基本情况
iOS□Android
游戏名称XXX游戏适用系统
□其他（具体说明）
著作权证明
□著作权登记证书□公证书自我声明□其他
（证明附后）
著作权人证明
□著作权人身份证明企业法人营业执照□其他
（证明附后）
□消除类□跑酷类□飞行类□棋牌类
游戏内容类别□解谜类体育类□音乐舞蹈类
□其他（具体说明）
预定上网出版
年月日
运营时间
游戏申请属于《关于移动游戏出版服务管理的通知》第三条范围
审批类别□属于《关于移动游戏出版服务管理的通知》第四条范围
三、游戏主要运营机构基本情况（有多个时填写最主要的，唯一请注明）
名称杭州XX游戏开发有限公司
1
联系地址杭州市西湖区环城西路X号邮编310000
企业法人营业执
法定代表人李XX有限责任公司
照所注公司类型
电信业务经营运营机构
B250
许可证编号
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