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老年友善医疗机构创建申请表.docxVIP

老年友善医疗机构创建申请表.docx

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    附件2

    安徽省老年友善医疗机构创建申请表

    申报时间：年月日

    基本信息

    医疗机构名称

    医疗机构地址

    机构类别

    机构等级

    负责人姓名

    联系电话

    申请单位自评情况

    自评总得分

    友善文化得分

    友善管理得分

    友善服务得分

    友善环境得分

    工作成效、不足及整改措施（可另附报告）

    工作成效、不足及整改措施（可另附报告）

    县（市、区）卫生健康委评估情况

    评估总得分

    友善文化得分

    友善管理得分

    友善服务得分

    友善环境得分

    申请单位

    （盖章）

    年月日

    县（市、区）卫生健康行政部门意见

    （盖章）

    年月日

    市卫生健康行政部门意见

    （盖章）

    年月日

    省卫生健康行政部门意见

    （盖章）

    年月日

    附件3

    安徽省老年友善医疗机构创建汇总表

    填报单位（盖章）：填表人：联系电话：填报时间：

    序号

    医疗机构名称

    医疗机构地址

    机构类别

    机构等级

    评估得分

    负责人

    联系方式

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