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二级口腔医院管理标准汇编

第一章总则

第一条目的与依据

为规范二级口腔医院的建设与管理，提升医疗服务质量与安全，保障医疗秩序，促进口腔医疗卫生事业健康发展，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》及国家其他相关法律法规、标准和规范，结合二级口腔医院的特点，制定本标准汇编。

第二条适用范围

本标准汇编适用于中华人民共和国境内各级各类二级口腔医院的设置、执业活动及其监督管理。二级口腔医院在各项管理工作中，均应遵循本标准。

第三条基本原则

二级口腔医院管理应坚持以患者为中心，以医疗质量与安全为核心，遵循依法依规、科学管理、持续改进、优质高效的原则，保障医疗服务的可及性、公平性与专业性。

第二章医院设置与执业规范

第四条机构设置

二级口腔医院的设置应符合国家及地方区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求。医院选址、建筑设计、科室布局应满足口腔诊疗功能需要，符合医院感染控制、卫生学和消防等规定，为患者提供安全、舒适、便捷的就医环境。

第五条诊疗科目

二级口腔医院应按照《医疗机构诊疗科目名录》核准登记的诊疗科目开展执业活动，至少应包含口腔科（可细分牙体牙髓病、牙周病、口腔粘膜病、儿童口腔、口腔颌面外科、口腔修复、口腔正畸、口腔种植、口腔麻醉、口腔病理、口腔医学影像等专业方向），并根据自身条件和区域需求，合理设置其他相关诊疗科目。

第六条人员配置

医院应配备与其功能、任务、规模相适应的卫生专业技术人员、工程技术人员和行政管理人员。医师、护士、技师等人员应具备相应的执业资格，并按规定注册。主要科室负责人应具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，并具有一定的管理经验。

第七条执业许可与校验

医院必须取得《医疗机构执业许可证》后方可开展执业活动，并严格按照许可的诊疗科目和有效期执业。应按时完成医疗机构校验，确保执业合法性。

第三章医疗质量管理

第八条医疗质量管理体系

医院应建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确各级各类人员在医疗质量管理中的职责。院长是医疗质量管理的第一责任人，各科室主任是本科室医疗质量管理的直接责任人。应制定医疗质量管理制度、工作计划和质量控制指标，并组织实施。

第九条核心制度落实

严格执行医疗质量安全核心制度，包括但不限于：首诊负责制、三级医师查房制度（或相应层级的病例讨论制度）、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术临床应用管理制度等。

第十条诊疗技术规范与操作流程

医院应根据国家、行业发布的诊疗指南、技术操作规范和临床路径，结合本院实际，制定各专业常见病、多发病的诊疗常规和技术操作流程，并组织医务人员培训和执行，确保医疗行为的规范性。

第十一条医疗质量持续改进

建立医疗质量持续改进机制，定期开展医疗质量检查、评估与反馈。对医疗质量数据进行收集、分析，识别质量薄弱环节，采取有效的改进措施。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，并建立事件分析、整改和分享机制。

第十二条病历质量管理

严格执行《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》，保证病历书写的真实性、规范性、完整性、及时性和连续性。加强病历质量的环节质控和终末质控，定期进行病历质量评价，并将评价结果与个人绩效考核挂钩。

第四章医院感染预防与控制

第十三条组织管理与制度建设

成立医院感染管理委员会和科室感染管理小组，配备专（兼）职医院感染管理专业人员。建立健全医院感染管理各项规章制度和工作流程，包括手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理、职业暴露防护等。

第十四条重点部门与环节管理

加强对口腔科诊室、消毒供应中心（CSSD）、手术室、检验科等重点部门的医院感染管理。严格执行诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌效果监测合格。规范使用和管理消毒药械、一次性使用医疗器械和器具。

第十五条手卫生与职业防护

加强手卫生宣传教育和培训，提高医务人员手卫生依从性。为医务人员提供合格的个人防护用品，并指导其正确使用。建立职业暴露应急预案和处理流程，发生职业暴露后及时报告并妥善处理。

第十六条监测与暴发处置

开展医院感染监测，包括环境学监测、消毒灭菌效果监测、医务人员手卫生效果监测等。对监测数据进行分析，及时发现感染危险因素。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急预案，采取有效控制措施。

第五章患者安全管理

第十七条患者身份识别

严格执行患者身份识别制度，在进行各项诊疗操作前，至少使用两种身份识别方式（如姓名、病历号）确认患者身份，确保对正确的患者实施正确的诊疗操作。

第十八条手术安全核查

对于口腔颌面外科等涉及手术操作的科室，应严格执行手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由