臂丛神经鞘瘤临床路径治疗记录登记表.docxVIP

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期:年—月—日出院日期:—年—月—日标准住院天数：7-15日

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手术日前1天）

临床诊断与

病情评估

□第一诊断为臂丛神经鞘瘤□病情评估：评估病情有无

明显变化

□第一诊断为臂丛神经鞘瘤

□病情评估：评估病情有无明显变化

□第一诊断为臂丛神经鞘瘤

□病情评估：评估病情有无明显变化

主要诊疗工作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与术前评估

□上级医师查房

□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊

□上级医师查房

□继续完成术前化验检查

□完成必要的相关科室会诊

□根据病史、体检、彩超、MRI等，行术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□完成术前准备与术前评估

□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

重点医嘱

长期医嘱：

□手外科护理常规

□二级护理

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□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□凝血功能

□肝肾功能、电解质、血糖

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□局部平片、彩超、MRI

□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）

□请相关科室会诊

长期医嘱：

□手外科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药临时医嘱：

□根据会诊科室要求

安排检查和化验单

临时医嘱：

□术前医嘱：常规准备明日在全麻下行肿物切除术

□术前禁食水

□抗生素皮试

□配血

□一次性导尿包

主要护理工作

介绍病区环境、设施；介绍患者主管医生和责任护士；入院常规宣教；患者全身评估；告知辅检的注意事项；心理评估及护理

护理等级评定；药物过敏史；既往病史；在陪检护士指导下完成辅检；做好晨晚间护理；解答患者的相关疑虑；失功能肢体保护

术前常规准备（腕带、对接单）；术区备皮；女性患者发型准备；术前宣教；心理护理；告知手术相关配合；术后床上如厕模拟训练；吸气练习

S

口无口有，原因：

1.

2.

口无口有，原因：

1.

2.

口无口有，原因：

1.

2.

特殊医嘱

1

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

医师签名

日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

临床诊断与

病情评估

□第一诊断为臂丛神经鞘瘤

□病情评估:评估病情有无明显变化

□第一诊断为臂丛神经鞘瘤

□病情评估：评估病情有无明显变化

□第一诊断为臂丛神经鞘瘤

□病情评估：评估病情有无明显变化

主要诊疗工作

□手术

□肿物送检病理

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师查房

□注意出血血运

□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□上级医师查房，注意病情变化

□完成常规病历书写

□注意引流量

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

重点医嘱

长期医嘱：

□全麻护理常规

□一级护理

□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗生素

□激素

□神经营养药物

临时医嘱：

□心电血压监护、吸氧

□补液（根据病情）

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□饮食

□一级护理

□脱水（根据情况）

□激素

□神经营养药物

□消炎止痛药物

□雾化吸入（根据情况）

□抗凝治疗（根据情

况）

临时医嘱：

□通便

□镇痛

□补液

长期医嘱：

□饮食

□一级护理

□拔除尿管

□拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□换药（根据情况）

□补液（根据情况）

主要护理工作

体位护理：去枕平卧，头偏向一侧。

肢体观察：观察患肢血运情况，注意感觉功能变化。

引流护理：密切引流液的观察，必要时使用盐袋压迫止血。

管路护理：做好管路观察、记录，标识及维护护理。

疼痛护理

饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。基础护理：口腔护理、拍背咳痰，鼓励早期下床活动。

疼痛护理：若患肢疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛约。

心理护理用药观察护理

饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

基础护理：口腔护理、拍背咳痰，鼓励早期下床活动。

疼痛护理：若患肢疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛约。

心理护理

用药观察护理

§

口无口有，原因：

1.

2.

口无口有，原因：

1.

2.

口无口有，原因：

1.

2.

特殊医嘱

护士

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

签名

日期

住院第7天

住院第8天

住院第9-15天（出