医疗退款协议书.docx

医疗退款协议书

甲方（患者/患者家属）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（医疗机构）：

名称：

法定代表人：

地址：

联系电话：

鉴于：

1.甲方曾在乙方处接受医疗服务，并向乙方支付了相应的医疗费用。

2.现因[具体退款原因，如医疗服务未完成、医疗方案变更等]，甲乙双方经友好协商，就医疗费用退款事宜达成如下协议。

一、退款金额

经双方核对确认，乙方应向甲方退还的医疗费用总额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该退款金额包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等各项已支付的费用。

上述退款金额的计算依据为甲方提供的缴费凭证及乙方的医疗收费记录。双方对该退款金额均无异议