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分娩镇痛规范与流程

一、概述

分娩镇痛，通常称为“无痛分娩”，其核心目标在于有效缓解分娩过程中的剧烈疼痛，同时最大限度保障母婴安全，并尽可能减少对产程进展的干扰。这不仅是对产妇人文关怀的体现，也是现代产科医疗服务质量的重要标志。当前，椎管内阻滞（尤以硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞为代表）因其镇痛效果确切、可控性好、对母婴副作用相对较小等优势，已成为分娩镇痛的首选方法。本文旨在梳理分娩镇痛的规范流程与核心要点，为临床实践提供参考。

二、基本原则

1.安全第一原则：在实施任何镇痛措施前，必须对产妇及胎儿状况进行全面评估，确保镇痛方法的选择和实施不会对母婴安全构成威胁。

2.个体化原则：每个产妇对疼痛的耐受程度、产程进展速度及身体状况各不相同，因此镇痛方案需因人而异，进行个体化调整。

3.知情同意原则：在实施分娩镇痛前，麻醉医师或产科医师应向产妇及家属详细解释镇痛方法、预期效果、可能的风险及并发症，征得其同意并签署知情同意书。

4.早期介入与全程管理原则：鼓励产妇在规律宫缩建立、疼痛开始影响其休息和情绪时尽早提出镇痛需求，由专业团队进行评估并适时干预。镇痛实施后，需进行持续监测与管理，直至分娩结束。

5.多学科协作原则：分娩镇痛的顺利实施离不开产科医师、麻醉医师、助产士（护士）的紧密协作与良好沟通，共同关注产程进展、母婴状况及镇痛效果。

三、分娩镇痛的适应证与禁忌证

（一）适应证

1.产妇自愿要求分娩镇痛。

2.规律宫缩已经建立，宫口开大可在专业评估后决定（通常在宫口开至2-3cm及以上，但并非绝对，需结合产妇疼痛评分及产程进展综合判断）。

3.因各种原因导致的产程延长或宫缩乏力，预计需长时间待产。

4.存在妊娠高血压疾病、心脏病等合并症，分娩疼痛可能加重病情者。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证：

*产妇拒绝或无法配合。

*严重的凝血功能障碍（如血小板显著降低、凝血因子缺乏等）。

*穿刺部位感染或全身严重感染未控制。

*严重的脊柱畸形、外伤或病变，导致椎管内穿刺困难或风险极高。

*对局麻药或相关药物过敏。

*颅内高压。

2.相对禁忌证：

*低血容量性休克或严重低血压（在纠正前）。

*中枢神经系统疾病（如脊髓灰质炎、癫痫等，需谨慎评估）。

*产道异常、胎位异常等预计短期内无法经阴道分娩，需急诊剖宫产者（需权衡利弊）。

*产妇过度肥胖，椎管内穿刺困难。

四、分娩镇痛的实施流程

（一）镇痛前评估与准备

1.产妇评估：

*病史采集：详细询问产妇年龄、孕周、产次、本次妊娠情况、既往病史（尤其心脑血管、神经系统、出血性疾病史）、手术麻醉史、药物过敏史、当前用药情况。

*体格检查：重点包括生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、心肺听诊、脊柱及穿刺部位检查（有无畸形、压痛、皮肤感染）、宫口扩张程度、胎先露位置及胎心率。

*实验室检查：核对近期血常规（重点关注血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、INR等）结果，必要时急查。

*疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评价量表（NRS）等工具评估产妇当前疼痛程度。

2.知情同意：向产妇及家属详细说明分娩镇痛的方法（通常为硬膜外或腰硬联合阻滞）、操作过程、预期效果、可能的风险（如头痛、恶心呕吐、局部血肿、神经损伤、麻醉药物中毒、暂时性下肢麻木无力、产力影响、延长第二产程风险、罕见的全脊髓麻醉等）及应对措施，解答疑问，签署知情同意书。

3.环境与物品准备：

*确保产房或分娩镇痛操作间环境整洁、安静，具备基本的抢救设备和药品。

*准备椎管内穿刺包、消毒用品、局麻药（如利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等）、阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼等）、生理盐水、急救药品（如麻黄碱、阿托品等）及监护设备（心电监护仪、胎心监护仪、血压计、脉氧仪）。

4.产妇准备：建立静脉通路（通常为上肢外周静脉，保证通畅），输注适量晶体液扩容，预防穿刺过程中及镇痛后可能出现的低血压。协助产妇取侧卧位或坐位，尽量屈髋屈膝，使脊柱后凸，便于穿刺。

（二）镇痛方法的选择与实施

目前临床上应用最广泛且效果最确切的是椎管内分娩镇痛，主要包括硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞（CSE）。

1.硬膜外阻滞：

*定位与消毒：通常选择L2-L3或L3-L4椎间隙。常规皮肤消毒，铺无菌巾。

*局部浸润麻醉：用局麻药在穿刺点行皮内及皮下浸润麻醉，减轻穿刺痛苦。

*硬膜外穿刺：使用硬膜外穿刺针（如Tuohy针）进行穿刺，通过阻力消失法或负压试验确认针尖进入硬膜外腔。

*置管：确认针尖在硬膜外腔后，缓慢置入硬膜外导管，退出穿刺针，固定导管。

*试验剂量：经导管注入试验剂量局麻药（通常为含肾