来访人员近期旅行史.docxVIP

来访人员近期旅行史

近期旅行史登记表

尊敬的来访者，

为了落实疫情防控措施，确保我们的工作场所安全，我们需要您填写下面的来访人员近期旅行史登记表。请您如实填写以下信息，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的合作！

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.所属组织或单位：

5.职务/职业：

6.联系电话：

7.来访日期：

8.近期旅行史：

请您如实回答以下问题：

1.您最近14天内是否有出境旅行？

是/否

2.请列举您最近14天内的出境旅行地点和时间（若无则填写“无”）：

3.您最近14天内是否有到访其他城市或地区？

是/否

4.如有到访其他城市或地区，请列举并注明时间：

5.近期内是否有与新冠病毒感染者接触史？

是/否

6.如有接触史，请说明与感染者的关系和接触时间：

7.您是否有身体不适症状（包括但不限于发热、咳嗽、咳痰、乏力等）？

是/否

8.如有身体不适症状，请说明症状和持续时间：

9.您是否居住或前往过疫情严重的地区？

是/否

10.如有居住或前往过疫情严重的地区，请注明地点和时间：

请您如实填写以上信息，确保信息的真实性和准确性。我们将按照相关疫情防控要求对信息进行整理和处理，您的合作是保障我们工作场所安全的重要一环。

感谢您的配合和支持！如有任何问题，请随时与我们联系。

此致，

xx单位/组织

（注意：本登记表仅用于上述目的，个人信息将严格保密并按照法律法规进行处理。在法律允许的范围内，我们将确保信息的安全性和保密性。）