医院急诊口头医嘱执行流程规范.docxVIP

医院急诊口头医嘱执行流程规范

引言

急诊医学的核心在于争分夺秒，为生命垂危的患者赢得宝贵的救治时间。在这一高强度、高压力的环境下，口头医嘱作为一种特殊情况下的应急医疗指令传递方式，其规范执行对于保障医疗安全、提高救治效率至关重要。然而，口头医嘱固有的即时性与非书面性，也使其成为医疗差错的潜在风险点。因此，制定并严格遵守一套科学、严谨的急诊口头医嘱执行流程，是每一家医疗机构急诊质量管理体系中不可或缺的一环。本规范旨在明确急诊口头医嘱从下达、接收到执行、记录的各个环节要求，以期最大限度减少差错，保障患者安全。

一、口头医嘱执行的重要性与基本原则

（一）重要性

口头医嘱是急诊抢救工作中，当无法及时开具书面医嘱时，由具备资质的医师向执行护士或其他医护人员下达的临时性医疗指令。其有效执行能够确保抢救措施的快速实施，为挽救患者生命争取时间。

（二）基本原则

1.紧急必要性原则：口头医嘱仅限于紧急抢救或手术中，医师无法及时开具书面医嘱的情况下使用。非紧急状态下，严禁使用口头医嘱。

2.准确清晰原则：医嘱下达者必须发音清晰、语速适中，准确表述药物名称、剂量、用法、时间及患者信息。

3.复述确认原则：执行者在接收口头医嘱后，必须完整复述医嘱内容，得到下达医师明确确认后方可执行。

4.双人核对原则：对于关键治疗、高风险操作或特殊药品（如剧毒、麻醉药品）的口头医嘱执行，应尽可能做到双人核对，确保无误。

5.及时记录原则：抢救结束后，医师应立即（通常规定在抢救结束后短时间内）补开书面医嘱，并由执行者核对。执行者亦需在护理记录中准确、及时记录口头医嘱的执行情况。

二、口头医嘱执行流程

（一）医嘱的下达与接收

1.下达时机：仅在患者病情危急，如心跳呼吸骤停、严重创伤、大出血等需立即采取抢救措施，且医师无法立即书写书面医嘱时，方可下达口头医嘱。

2.下达主体：通常应由具有相应资质的值班医师或现场最高年资、负责指挥抢救的医师下达。实习医师、进修医师在无上级医师明确指示或授权时，不得擅自下达口头医嘱。

3.接收准备：执行者（通常为护士）应全神贯注，集中注意力，听清医嘱内容。如有外界干扰，应主动排除或请医师暂停后重复。

4.信息完整：医师下达医嘱时，应包含以下关键信息：患者床号、姓名（如情况允许）、药物名称（通用名）、剂量（精确到单位）、给药途径、给药时间（频次或具体时间）。对于操作类医嘱，应明确操作名称、部位、方式等。

（二）医嘱的核对与确认

1.即时复述：执行者在接收医嘱后，必须立即以清晰、响亮的声音将医嘱内容（特别是药物名称、剂量、用法）完整复述一遍给下达医师。例如：“医师，确认口头医嘱：患者张三，肾上腺素1毫克，静脉推注，对吗？”

2.医师确认：下达医师必须认真听取执行者的复述，确认无误后，以“正确”、“是”或点头等明确方式予以确认。若复述有误，医师应立即纠正，并由执行者再次复述确认，直至准确无误。

3.双人核对（高风险情况）：在条件允许的情况下，尤其是在使用高危药品、血液制品或执行关键操作时，应有第二人在场共同核对医嘱内容，特别是药品的名称、剂量和用法。药品核对应严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

（三）医嘱的执行

1.准确执行：经确认无误的口头医嘱，执行者应立即、准确地执行。操作过程中严格遵守无菌原则及各项技术操作规程。

2.关注反应：执行医嘱后，需密切观察患者病情变化及用药反应，如有异常立即报告医师并配合处理。

3.药品管理：抢救中使用的药品安瓿、包装等，应在抢救结束、核对无误后方可丢弃，以备核查。

（四）执行后的记录与核对

1.医师补记医嘱：抢救工作一旦告一段落或结束，下达口头医嘱的医师应立即（通常要求在抢救结束后半小时内或更短时间内）补开详细的书面医嘱，并签名。

2.执行者核对：执行者应将补开的书面医嘱与之前接收并执行的口头医嘱内容进行仔细核对，确保完全一致。如有不符，应立即与医师沟通确认并修正。

3.护理记录：执行者需在护理记录单中详细记录口头医嘱的下达时间、下达医师、医嘱内容、复述确认过程、执行时间、执行护士、患者用药/操作后的反应等关键信息。记录应客观、真实、准确、完整、及时。

4.物品清理与核对：抢救结束后，对使用过的药品、器械等进行清理，并再次核对数量、规格是否与医嘱及记录相符。

三、注意事项与风险防范

1.非抢救不执行：严格限制口头医嘱的使用范围，常规治疗、择期手术等非紧急情况，坚决杜绝口头医嘱。

2.避免多人同时下达：抢救现场可能有多位医护人员，应明确指挥体系，避免多人同时向同一执行者下达不同医嘱，造成混乱。

3.疑问必问：执行者对任何有疑问的口头医嘱，均有权且必须向下达医师提出