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医疗服务合同协议（长期就医）

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方向乙方提供长期医疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务主体

甲方为具有合法资质的医疗机构，名称：________________________，地址：________________________，统一社会信用代码：________________________。乙方为服务接受方，姓名：________________________，身份证号码：________________________，住址：________________________，联系电话：________________________。

第二条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下长期医疗服务：

(1)定期健康检查与评估，具体项目及频率根据乙方健康状况及甲方规定执行；

(2)乙方所患疾病（包括但不限于：________________________）的常规诊疗、病情监测与管理；

(3)甲方提供的优先就诊服务，包括但不限于在非急诊情况下优先挂号、优先就诊或优先安排检查，具体优先程度以甲方规定为准；

(4)根据乙方病情需要，甲方协调安排必要的医学影像检查、实验室检查等；

(5)为乙方提供与约定疾病相关的健康咨询与指导；

(6)在符合规定且乙方同意的情况下，提供转诊协调服务。

1.2上述服务内容以甲方在协议有效期内实际提供的服务项目为准。如甲方服务项目发生重大调整，可能影响本协议约定服务时，甲方应提前三十日书面通知乙方，双方可协商调整协议内容。

第三条服务时间与地点

3.1乙方常规就诊时间原则上为甲方每周_______日至_______日，每日_______时至_______时。具体复诊时间及预约方式由乙方自行与甲方相关科室或门诊办理。

3.2乙方应到甲方位于________________________的院区接受服务，特殊情况需前往其他院区或科室，应事先与甲方沟通确认。

3.3紧急情况处理：如乙方在非协议约定服务时间或地点发生紧急医疗需求，应立即拨打急救电话或前往就近医疗机构，事后可向甲方说明情况并提供相关证明。

第四条费用与支付

4.1服务费用：甲方提供本协议约定的医疗服务，相关费用按照国家及地方物价部门核定标准执行。具体费用包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、药品费、治疗费等。

4.2报销与支付：

(1)乙方应按规定缴纳应由个人承担的医疗费用。甲方将根据乙方所持医保卡类型及政策，协助进行医保结算。乙方需先行支付自付部分及未纳入医保范围的费用。

(2)乙方应主动向甲方出示有效的医保卡、商业保险卡（如有）及其他可能适用的优惠凭证。

(3)本协议服务费用可采用以下方式支付：

a.按次结算：乙方每次接受服务后，根据甲方出具的费用清单，在规定时间内支付当次费用。

b.预付/按周期结算：双方约定乙方提前支付一定周期（如一个月/一个季度）的服务费用，具体周期和金额由双方协商确定。预付费用不足以支付当期费用的，乙方应在收到补缴通知后_______日内补足。

(4)乙方应按照甲方规定的支付方式及时足额支付费用。逾期支付可能影响乙方享受甲方提供的优先服务等权利，并可能产生逾期费用（按甲方规定执行）。

4.3费用调整：如国家或地方物价部门调整收费标准，甲方应提前三十日书面通知乙方，双方可据此调整相关费用。

第五条双方权利与义务

5.1甲方权利与义务：

(1)依法依规为乙方提供本协议约定的医疗服务，保障医疗质量和医疗安全。

(2)遵守医疗行业规范和诊疗指南，为乙方提供专业的医疗建议。

(3)尊重乙方隐私，严格保护乙方的个人信息和病历资料安全。

(4)配合乙方进行必要的健康管理和病历记录。

(5)有权要求乙方如实提供病情相关信息和必要的检查。

(6)在本协议约定的服务范围和条件下，为乙方提供优先就诊服务。

(7)如乙方违反本协议约定或相关规定，甲方有权暂停或终止提供服务，并保留追究违约责任的权利。

(8)协议终止或服务暂停时，应将乙方的完整病历资料按甲方规定方式交予乙方或其指定人员。

5.2乙方权利与义务：

(1)享有本协议约定的医疗服务权利，包括优先就诊等便利。

(2)有权了解自己的病情、治疗方案、检查结果及相关费用。

(3)应如实、完整地向甲方陈述自己的健康状况、病史、过敏史、正在服用的药物等与医疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚