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附件3

云南省职业病诊断机构备案表

（2025年版）

备案单位名称（公章）：

填表日期：年月日

云南省卫生健康委员会制

云南省职业病诊断机构备案表

机构名称

网址

机构地址

邮编

法定代表人

职务/职称

电话

备案联系人

电话/传真

邮箱

备案诊断项目（按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称）

一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（）

病种名称：

二、职业性皮肤病（）

病种名称：

三、职业性眼病（）

病种名称：

四、职业性耳鼻喉口腔疾病（）

病种名称：

五、职业性化学中毒（）

病种名称：

六、物理因素所致职业病（）

病种名称：

七、职业性放射性疾病（）

病种名称：

八、职业性传染病（）

病种名称：

九、职业性肿瘤（）

病种名称：

十、职业性肌肉骨骼疾病（）

病种名称：

十一、职业性精神和行为障碍（）

病种名称：

十二、其他职业病（）

病种名称：

备案所需

资料清单

1.《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件（）；

2.职业病诊断医师等相关技术人员情况表；（）；

3.相关的仪器设备及检定证书清单；（）；

4.职业病信息报告系统证明资料及负责人员名单；（）；

5.职业病诊断质量管理制度等相关资料；（）；

6.职业病诊断医师资格证书等相关资料；（）；

7.机构诊疗科目及质量管理部门设置情况；（）；

8.申请备案开展的职业病诊断病种；（）；

9.技术负责人、质量负责人、档案管理员等人员资料。（）；

10.《职业病诊断与鉴定管理办法》（国家卫生健康委员会令第6号）规定的其他资料（详细列出）；

本机构保证上述资料真实、准确。

机构法定代表人（签章）：机构（公章）：

年月日

填表说明：

1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”；

2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”；

3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。

职业病诊断医师等相关技术人员情况表

姓名

性别

出生年月

学历

职务/职称

所在科室

从事专业

工作年限

取得职业病诊断资格的类别

取得职业病诊断资格的日期

备注

填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。

职业病诊断仪器和设备清单

序号

仪器、设备名称

型号

数量

用途

工作状态

购置日期

备注