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精神障碍临床处理规范化流程

江开达

临床规范化的整个程序很重要，病史采集，诊断，鉴别诊断，治疗预后，首先讲临床处理，临床的处理，客观全面的收集病史，客观的分析，目的是做出正确的诊断，在诊断鉴别诊断的基础上确定治疗方案，根据特点和严重程度，既往的治疗。在药物选择上克服既往的问题（临床比较重视阳性症状忽视阴性治疗，重视急性期忽视长期治疗常常过分强调吊销不注意副反应，或处理不及时）IPA年会上强调的理念，强调患者治疗的预后质量生活满意度，精分寿命缩短百分之二，61岁。风险的评估可以避免纠纷可以对病人有更好的全面的认识，及时病史没有提示藏药等但是值得引起重视及治疗的依从性，如何控制情绪，对于有过此冲动和消极行为的病人，更应该警惕，药物治疗的风险都应该讲清楚。要实事求是的讲，必须把风险评估，药物的风险还是很大的，超过MCT治疗。最后记录，维持治疗和随访，是临床处理中必须的步骤。

临床把病史的手机和询问应该放在精神检查的前面，我们更强调医生第-手的资料，假如不是多次入院的或者难治的病人，总希望第一个和病人交谈，临床都是和家属和重要关系交谈，他们的角度和对问题的看法不一定很客观，医生的所见所闻是最有价值的，不仅是法律的需要，和病人接触，和国际接轨，对临床的培训，培养我们独立思考的能力，避免先入为主的观念影响临床，实现精准治疗重要的措施。搜集病史，临床检查时候出现验证病史，把思维局限在病史资料上，造成误诊、漏诊。我看了很多病，没有注意到病人的第一手资料，很多病人看过之后抑郁，睡眠不好，我们的思路就被引到搜集预防医学，没有很好的询问有没有躁狂，胡言乱语，言语的紊乱，都会影响我们的诊断，做到这点不容易，清一色的都是询问病史，家属询问，最后才精神检查。不知道能不能书写病史。你就把各种情况都问到，看看能不能训练一个很好的临床的思维能力，我们现在经常把我们的思想束缚在一个范围内,这样的家精神检查很重要，通过你和病人的第一个印象，所有的病人第一个任务就是排除器质性，和ICD10，诊断原则，和诊断前采取的临床步骤都是非常相关的。排除精神活性物质，然后再考虑精神分裂症，双向障碍，抑郁障碍，神经症。我觉得我们自己脑子就应该比较清醒，精神检查中没有按照步骤一步-步做，不知道我们有没有经过很好的训练，都是有没有幻觉妄想，形式思维障碍，冲动激越的行为，还是应该根据精神检查的步骤，一般情况怎么样，不要忘记定向力（衡量意识障碍重大客观的标准），接触，对医务人员的态度，仪表，生活自理的态度，感知觉（认知过程），感觉知觉，思维，思维形式、内容，注意，记忆，智力自知力，最容易忽视的三个问题：智力不检查（高中毕业，那一年的高中毕业,是买进去的还是考的，外地太多了，都要搞清楚的。智能的问题，四不像，必须要检查智能，必须要检查人格的特征，所以说智能检查很重要，排除器质性，有智能障碍，临床什么都可以不典型，适应能力差，第二个问题情感，不太注意检查，有没有情绪低落，老百姓的抑郁和我们不一样，有的人采集的像抑郁症，我检查有大量精神病性症状，脑袋里要想，分裂情感，双向，抑郁中除了老年的出现精神病性症状，年轻的是双向，退一步是分裂情感，分裂症，还有问题，当然我前面要排除器质性，也可能是精神活性物质。这一步是很重要的，特别是精神检查怎么开始，深入，怎么沟通，建立良好的关系。精神检查不是一次完成，我们问完，家属来补充验证我们检查的问题，病人回答的是最重要的。我们临床有了客观的东西，有了脑电图，心电图很好的生化检查就忽视了，磁共振，心电图能发现TD吗，神经系统检查能发现吗？你不要有时候让病人走一走，不要因为用了氯氮平就不可能出现TD,都看看，包括氯氮平导致的TD都有，都应该引起高度重视，大家要看看，门诊中各种病人都可以看到的。所以我觉得我们在病史搜集的过程很重要就是要注意精神检查，怎么搜集第一手的资料，任何病人还是要注意排除器质性，躯体疾病，精神活性物质，一定要注意，下面会讲到下面病史的意义。思路怎么诊断？首先发现哪些症状，符合哪些综合症，排除器质性，等级，符合什么样的诊断标准，诊断原则等级诊断，思路排除器质性，然后再考虑，ICD10,美国也没有多轴诊断了，尽管好，但是科研和实用性，科研没有按照等级诊断，五个轴用下来样本要多大呢，诊断还是希望能够诊断的标准，样本具有一致性是最重要的。排除也是很重要的，要掌握关键词和要点，怎么鉴别诊断，我们现在强迫症，精分都有强迫，有几层关系啊，精分是强迫症症状之一，各种药物形成强迫症，非典型除了阿立哌哩，典型除了舒必利，剩下的都可能出现强迫，强迫性怀疑和牵连关键,没有自知力怎么和精分鉴别，别说荒谬与否，我们抓住最重要的，精分的病人不仅仅妄想，还有幻听，幻觉和妄想都是相