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社区戒毒社区康复人员变更执行地点审批表式样.doc

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    社区戒毒/社区康复人员变更执行地点审批表

    姓名

    性别

    居民身份证号

    现执行地详细地址

    变更

    原因

    户籍迁移

    现住址变更

    自愿康复

    务工、就业

    就学

    拟变更执行地详细地址

    拟变更执行地后主要联系人

    姓名

    关系

    工作单位或家庭住址

    联系电话

    社区戒毒/社区康复起止时间

    自年月日起至年月日止

    以上由拟变更执行地点的社区戒毒/社区康复人员填写

    拟变更的执行地社区（乡、镇）禁毒部门意见

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