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临床病历质量控制与评价标准手册

前言

临床病历作为医疗活动的原始记录，不仅是患者诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平、医院管理水平的综合体现，同时也是医疗纠纷处理、司法鉴定、医疗保险赔付以及卫生统计工作的重要依据。确保病历质量，对于保障医疗安全、提升医疗服务水平、促进医学教学与科研具有至关重要的意义。本手册旨在规范临床病历的书写与管理，明确病历质量控制的流程与标准，为各级医疗机构及医务人员提供系统性的指导，以期持续改进病历质量，更好地服务于临床实践。

第一章总则

1.1定义

临床病历（以下简称“病历”）是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历质量是指病历在真实性、完整性、规范性、及时性、逻辑性及内涵质量等方面达到的程度和水平，它直接反映了医疗机构的诊疗水平和管理效能。

病历质量控制是指按照既定的标准和规范，对病历的形成过程及终末成品进行系统性的监控、检查、评价和改进，以确保病历质量持续提升的过程。

1.2目的与意义

本手册制定的目的在于：

1.统一病历书写与质量评价的标准，确保医疗信息的准确、完整和规范。

2.强化医务人员的责任意识和质量意识，提高病历书写的自觉性和规范性。

3.为医疗质量评估提供客观依据，促进医疗质量的持续改进。

4.保障医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

5.为医学教学、科研工作提供高质量的原始资料。

1.3适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的所有病历。各医疗机构可根据本手册的基本原则和要求，结合自身实际情况制定具体实施细则。

第二章组织管理与职责分工

2.1组织体系

医疗机构应建立健全病历质量控制组织体系，通常包括：

1.医院层面：成立由分管医疗工作的院领导牵头，医务管理部门负责组织实施，质控科、信息科、护理部、病案管理科等相关科室参与的病历质量管理委员会或领导小组。

2.科室层面：各临床科室应成立由科主任负责，护士长、质控医师、质控护士组成的科室病历质量控制小组。

3.个人层面：各级医务人员对本人书写的病历质量负直接责任。

2.2主要职责

1.医院病历质量管理委员会/领导小组：

*审定医院病历质量管理制度、评价标准及奖惩办法。

*组织、协调、监督全院病历质量控制工作。

*定期分析病历质量状况，研究解决存在的突出问题。

*对重大病历质量缺陷进行讨论和处理。

2.医务管理部门（或指定牵头部门）：

*具体负责病历质量控制的日常管理工作，组织落实相关制度和标准。

*组织开展病历质量检查、评价、反馈和培训工作。

*收集、汇总、分析病历质量数据，定期向医院质量管理委员会和院领导汇报。

*协调处理病历质量相关的投诉和争议。

3.科室病历质量控制小组：

*组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准。

*负责本科室运行病历的日常检查和终末病历的初步审核。

*及时发现和纠正病历书写中的问题，对存在的质量缺陷进行原因分析，并提出改进措施。

*做好本科室病历质量信息的登记、汇总和上报工作。

4.医务人员：

*严格遵守病历书写基本规范及相关制度要求，确保病历书写的真实性、完整性、规范性、及时性和准确性。

*主动参与病历质量控制相关培训，不断提高病历书写水平。

*对质控中发现的问题及时进行整改。

第三章病历质量评价标准

3.1基本要求

病历质量评价应坚持客观、公正、标准统一、注重实效的原则，以国家及行业发布的相关法规、标准和规范为依据。评价标准应涵盖病历的各个组成部分及形成全过程。

3.2评价维度与具体标准

3.2.1完整性

指病历所含各项记录及内容要素齐全，无缺失。

*门（急）诊病历：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、治疗、检查、指导等）、医师签名等要素应完整。

*住院病历：

*入院记录（或入院病历）、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等）、医嘱单、检查检验报告单、体温单、护理记录等应完整。

*各项记录中规定的内容要素应齐全，如首次病程记录的病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

3.2.2规范性

指病历书写格式、用语、签名、修改等符合规定要求。

*格式规范：按规定格式书写，项目填写齐全，字迹清晰（电子病历字体规范、排版合理），页面整洁。

*用语规范：使用医学术语，表述准确、简练、通顺，避免使用俚语、方言及不规范