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离退休人员医疗费用

登记表

任务名称：离退休人员医疗费用

尊敬的离退休人员：

您好！为了更好地了解离退休人员的医疗费用情况，我公司正在进行相关调查和研究。以下是一份有关离退休人员医疗费用的登记表，请您按要求填写，以便我们详细了解您的情况，并为您提供更好的服务。

登记表如下：

1.基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系电话：

2.医保情况：

是否参加了医保：是/否

医保类型：

医保卡号：

医保账户余额：

3.退休情况：

退休时间：

退休单位：

退休金金额：

4.月均医疗费用：

合计月均医疗费用：

其中，医保报销比例：

实际个人支付金额：

月均购药费用：

5.常见疾病：

请填写您最常见的三种疾病（不超过三种）：

-疾病1：

-疾病2：

-疾病3：

6.就医情况：

就医频率（月均就医次数）：

就医方式：自费/医保/城乡医疗救助/其他

就医医院级别：三级甲等/三级乙等/二级/一级/其他

7.医疗保障需求：

您对以下医疗保障服务的需求程度，从1（最低）到5（最高）进行评分：

-慢性病管理服务：

-门诊费用报销：

-住院费用报销：

-家庭医生签约服务：

-报警器和医疗急救服务：

请您在完善以上信息后，将填好的登记表回复到该邮件地址或联系我们的客服人员，也可以选择将登记表寄至我们公司指定地址。感谢您的配合和支持！

我们将严格保护您的个人信息，并仅将其用于本次调查和研究之目的。您的参与对我们具有重要意义，帮助我们更好地了解离退休人员在医疗费用方面的需求，并据此提供更好的医疗保障服务。

如果您对填写登记表的内容有任何疑问或需要帮助，请随时与我们取得联系，我们将尽快为您解答。感谢您对我们工作的支持与关注！

祝您身体健康，生活愉快！

此致

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