2025医院医疗机构依法执业自查报告3篇.docxVIP

2025医院医疗机构依法执业自查报告3篇

第一篇

为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，根据相关法律法规及卫生健康行政部门的要求，我院于[自查时间段]开展了全面的依法执业自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

1.组织动员：我院高度重视依法执业自查工作，及时召开了专题会议，传达了上级部门关于依法执业自查的工作要求，成立了以院长为组长，各相关科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序开展。

2.制定方案：结合医院实际情况，制定了详细的依法执业自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和时间安排。自查范围涵盖了医院的各个科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科、护理部等；自查内容包括执业资质、人员资质、医疗技术、医疗文书、药品管理、院感防控等方面。

3.开展培训：为提高自查人员的业务水平和法律意识，组织了相关法律法规和业务知识的培训，邀请了卫生健康行政部门的专家进行授课，对《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等法律法规进行了详细解读，同时对自查工作的重点和方法进行了培训。

4.全面自查：按照自查工作方案的要求，各科室和部门认真开展了自查自纠工作。自查过程中，采取了查阅资料、现场检查、问卷调查等多种方式，对发现的问题进行了详细记录，并及时进行了整改。

二、自查发现的主要问题

1.执业资质方面

-部分科室存在超范围执业的情况。例如，某科室开展了一项新的诊疗技术，但未按照规定进行备案和审批。

-个别医疗机构执业许可证副本未按规定及时校验，存在过期未校验的情况。

2.人员资质方面

-少数医务人员存在执业证书过期未注册的情况。经统计，共有[X]名医师和[X]名护士的执业证书过期未注册。

-部分科室存在非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的现象。例如，某科室的一名后勤人员在未经专业培训的情况下，协助护士进行了一些简单的护理操作。

3.医疗技术方面

-部分医疗技术的开展未严格按照相关规范和标准进行。例如，某科室在开展一项手术时，未进行充分的术前评估和讨论，导致手术过程中出现了一些并发症。

-一些新技术、新项目的开展缺乏必要的风险评估和伦理审查。例如，某科室开展了一项新的基因检测项目，但未对该项目的风险进行充分评估，也未经过伦理委员会的审查。

4.医疗文书方面

-医疗文书书写不规范的问题较为突出。部分病历存在书写潦草、内容不完整、逻辑不清晰等问题，一些医嘱单和护理记录单存在漏记、错记的情况。

-医疗文书的保管和归档不规范。部分病历未按照规定及时归档，存在丢失和损坏的风险。

5.药品管理方面

-药品采购渠道不规范。个别科室存在从非正规渠道采购药品的情况，药品质量无法得到保障。

-药品储存条件不符合要求。部分药品未按照规定的温度、湿度等条件进行储存，导致药品质量下降。

6.院感防控方面

-部分科室的消毒隔离措施落实不到位。例如，某科室的治疗室和换药室的消毒不彻底，医疗器械的清洗、消毒和灭菌不符合规范要求。

-医务人员的手卫生意识淡薄。部分医务人员在进行医疗操作前后未按照规定进行洗手或手消毒，增加了医院感染的风险。

三、整改措施及落实情况

1.针对执业资质问题

-对超范围执业的科室，立即停止相关诊疗技术的开展，并按照规定进行备案和审批。目前，该科室已完成了相关手续的办理，恢复了正常的诊疗工作。

-对过期未校验的医疗机构执业许可证副本，及时向卫生健康行政部门申请校验。目前，已完成了所有过期未校验许可证副本的校验工作。

2.针对人员资质问题

-对执业证书过期未注册的医务人员，督促其尽快办理注册手续。目前，已有[X]名医师和[X]名护士完成了注册工作，剩余人员正在积极办理中。

-对非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的现象，立即进行清理和整顿。对相关人员进行了批评教育，并将其调离了医疗卫生技术岗位。

3.针对医疗技术问题

-加强对医疗技术开展的管理，严格按照相关规范和标准进行操作。制定了医疗技术准入管理制度，对新开展的医疗技术进行严格的审核和评估，确保医疗技术的安全有效。

-加强对新技术、新项目的风险评估和伦理审查。成立了医院伦理委员会，对所有新技术、新项目的开展进行伦理审查，并要求科室在开展新技术、新项目前进行充分的风险评估，制定相应的风险防范措施。

4.针对医疗文书问题

-加强对医务人员的医疗文书书写培训，提高其书写规范和质量。邀请了专业的病历书写专家进行授课，对病历书写的基本规范、要求和技巧进行了详细讲解，并组织了病