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医院写字考试题及答案

单项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写最核心的原则是

A.客观真实

B.及时准确

C.以上都是

2.首次病程记录完成时限是

A.入院后24小时

B.8小时内

C.12小时内

D.48小时内

3.病历书写应使用哪种笔

A.红墨水

B.圆珠笔

C.蓝黑墨水或碳素墨水

D.铅笔

4.抢救结束后，病历补记时限是

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.72小时内

5.病历书写不得存在的情况是

A.涂改

B.错别字

C.缺项

D.以上都有

6.入院记录完成时限是

A.24小时内

B.48小时内

C.72小时内

D.1周内

7.医嘱执行后必须记录的内容是

A.执行时间

B.签名

C.药品剂量

D.以上都是

8.患者投诉病历问题时，应

A.立即销毁

B.尽快核查整改

C.隐瞒不报

D.追究责任

9.手术记录应由谁书写

A.主刀医生

B.一助

C.护士长

D.实习医生

10.病历书写的法律意义是

A.证明医疗行为

B.承担法律责任

C.解决纠纷依据

D.以上都是

多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写基本要求包括

A.使用医学术语

B.字迹清晰

C.语句通顺

D.标点正确

2.属于病历书写时限要求的有

A.入院记录24小时内

B.抢救记录6小时内

C.手术记录24小时内

D.出院记录出院后24小时内

3.病历书写“五无”指

A.无涂改

B.无刮擦

C.无缺项

D.无伪造

4.电子病历的优势包括

A.检索方便

B.不易篡改

C.节省纸张

D.实时共享

5.病历书写常见错误有

A.涂改随意

B.字迹潦草

C.内容不真实

D.签名不全

6.病历的组成部分包括

A.门诊病历

B.住院病历

C.急诊病历

D.特殊检查记录

7.病历书写中“三查七对”的“七对”是

A.床号、姓名

B.药名、剂量

C.浓度、时间

D.用法、医嘱

8.病历质量控制措施包括

A.三级查房检查

B.定期考核

C.个人自检

D.院科两级检查

9.关于病历保管的正确说法是

A.完整病历长期保存

B.门诊病历保存15年

C.电子病历需备份

D.住院病历专人负责

10.病历书写中遇到病情变化应

A.及时记录

B.报告上级医师

C.补充记录

D.重新书写

判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写可以使用简称，如“心梗”代替“心肌梗死”。

2.病历涂改后无需注明修改时间，只要医生签名即可。

3.抢救时口头医嘱执行后，无需补记。

4.电子病历系统可自动校验部分内容，提高书写质量。

5.实习医生书写病历，需上级医师审阅签名。

6.病历书写应使用中文，特殊情况可用英文缩写。

7.出院小结需在患者出院前完成。

8.病历仅用于医疗，无需作为法律证据。

9.患者拒绝书写病历，医生可在病历中注明。

10.病历书写质量是衡量医疗质量的指标之一。

简答题（总4题，每题5分）

1.简述病历书写的重要性。

2.病历书写“三查七对”具体指什么？

3.病历书写不规范可能导致哪些后果？

4.如何提高病历书写规范性？

讨论题（总4题，每题5分）

1.手写病历与电子病历各有哪些优缺点？

2.讨论如何加强病历书写的法律意识？

3.分析实习医师病历书写中常见问题及改进建议。

4.如何通过病历书写促进医患沟通？

答案

单项选择题

1.C2.B3.C4.A5.D6.A7.D8.B9.A10.D

多项选择题

1.ABCD2.ABD3.ABCD4.ACD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABD9.ACD10.ABC

判断题

1.错2.错3.错4.对5.对6.错7.对8.错9.对10.对

简答题

1.病历是医疗、法律、科研、教学的基础，记录诊疗全过程，是证明医疗行为、解决纠纷的依据，体现医疗质量和水平。

2.三查：操作前、操作中、操作后；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.医疗纠纷增加、法律风险上升、影响医疗质量评估、损害医院声誉、不利于科研教学。

4.加强培训学习、严格执行书写规范、强化三级质控、运用电子病历系统辅助、定期考核检查。

讨论题

1.手写：灵活但易出错、不规范、难共享；电子：规范高效、易检索共享，但依赖系统，存在数据安全风险。

2.加强法律知识培训，明确病历书写的法律责任，增强风险防范意识，严格按照规范操作，