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医疗机构申请执业登记承诺书范文

附表2医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）组建负责人（章）登

记

号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期年月日批准文号字第号XX省卫生厅制

填表说明

一、封面的填写

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、设置单位（人）。指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

3、组建负责人。指医疗机构现任负责人。

4、登记号。即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。

5、申请日期。指注册书上交卫生行政主管部门的日期。

6、批准文号。由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。

二、医疗机构简况的填写：

1、医疗机构名称。指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、医疗机构性质。只能填一个。

3、所有制形式。在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。

5、医疗机构类别。只能填一个。

6、医疗机构等级。已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

7、设置单位。指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

8、设置单位性质。只能填一个。

9、主管单位名称。即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

10、服务对象。只选择一项填在括号中。

11、法定代表人（主要负责人）。医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

12、占地面积。按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

13、资金总计。固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

14、固定资金。月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

三、诊疗科目的填写。在诊疗科目代码前的□内用划√方式填报，医疗机构凡在某一级科目下设二级学科（专业组）的，应填报至所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。如分二级科目的，一定要先将一级科目划√。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。部分医疗机构（如中小学、幼儿园卫生室）无医生有护士的填报预防保健科；有医生但未分专科的，填报全科医疗科。

四、人员情况的填写。在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

1、职工总数。按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

2、人员分类。医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“人员情况”第一行“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总