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升降作业平台进场前检查验收表

GDAQ2090108

工程名称

施工总承包

单位

产权（租赁）单位

使用单位

监理单位

设备型号

制造厂家

作业内容

作业部位

（位置路线）

序号

检查项目

检查结果

1

是否提供出厂合格证、出厂检测报告、最近一次年检报告(一年有效期内)等设备质保资料以及制造商提供的使用说明、安全信息。

2

设备型号、设备代码等信息是否与合格证、定期检验报告上一致。

3

设备安全保护装置、制动系统、行走机构等关键部位是否符合要求。

4

负责操作人员岗前培训的单位是否具备相应资质或由制造商授权，具体负责培训授课的人员是否取得相应资格。

5

操作人员是否经过培训、考核并颁发操作资格证，资格证书是否注明准许操作的升降工作平台型号，是否已进行安全技术交底。

6

使用单位是否安排专人负责升降工作平台的管理，负责设备日常发放、班前设备检查、日常巡检和充电管理。

7

升降工作平台行走作业处地面承载能力、坡度是否符合产品说明书要求，行走范围内受否存在障碍物。

8

是否划定专门的升降工作平台充电区域，充电区域是否设置警戒区域，配置消防安全器材，充电装置是否配备漏电保护装置。

9

升降工作平台作业现场是否设置警戒区域，是否设专人监护。

10

升降工作平台专项方案是否按规定编制、审核、批准，对其移动路径、使用环境等进行充分的风险辨识，是否明确划定高风险使用区域。

11

其他：

验收结论

验收日期：

年月日

参加

验收

人员

施工总承包单位

产权（或出租）单位

专业技术人员(签名)：

负责人(签名)：

专业监理工程师(签名)：

项目技术负责人

(签名)：

项目负责人(签名)：

专职安全员（签名）：

（项目章）

（公章）

注：作业部位或位置路线一旦发生改变的，应重新进行检查验收。