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医院感染管理自查表及整改方案

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉。为系统排查我院在感染管理工作中存在的薄弱环节，及时发现并消除潜在风险，特制定本自查表及相应整改方案。本方案旨在通过规范化、常态化的自查与整改，持续提升我院感染防控水平，保障医患双方的健康权益。

一、医院感染管理自查框架性内容

医院感染管理自查应覆盖组织体系、制度建设、重点部门、关键环节、监测预警等多个维度，力求全面、深入、细致。以下为自查的主要方面及核心关注内容：

（一）组织管理与制度建设

1.组织体系与职责落实

*感染管理委员会是否定期召开会议，决策是否得到有效执行？

*感染管理部门人员配置、专业结构是否合理，履职能力是否满足工作需求？

*各科室感染管理小组是否有效运作，科室负责人是否切实履行第一责任人职责？

*感染管理相关职责是否明确并落实到具体岗位和人员？

2.规章制度与操作规程

*现行感染管理规章制度是否齐全、最新，并与国家及行业规范保持一致？（如手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理等核心制度）

*各项操作规程（SOP）是否具有可操作性，并定期修订？

*制度与规程的知晓率、培训覆盖率及执行依从性如何？

（二）重点部门与区域管理

1.手术室

*建筑布局、区域划分（限制区、半限制区、非限制区）是否符合规范？

*手术器械的清洗、包装、灭菌、储存、发放流程是否规范，追溯系统是否完善？

*手术人员着装、无菌技术操作执行情况。

*空气净化系统运行与监测是否符合要求？

2.重症医学科（ICU）/新生儿重症监护室（NICU）

*患者安置是否合理，有无有效隔离措施？

*呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等重点监测项目的防控措施落实情况。

*多重耐药菌（MDRO）感染患者的隔离与管理。

3.消毒供应中心（CSSD）

*回收、清洗、消毒、灭菌、包装、储存、发放等环节的质量控制。

*清洗消毒灭菌设备的日常维护、保养及性能监测。

*灭菌效果的生物监测、化学监测、物理监测执行情况。

4.检验科（微生物实验室）

*生物安全防护级别是否符合要求，个人防护用品（PPE）使用是否规范？

*医院感染病原学监测、耐药性监测数据是否及时反馈给临床及感控部门？

*医疗废物（尤其是病理性废物、感染性废物）的分类、处理是否合规？

5.其他重点部门：如内镜中心、血液透析中心、产房、母婴同室、口腔科、急诊科等，需根据其专业特点制定针对性的自查项目。

（三）关键环节管理

1.手卫生

*手卫生设施（水龙头、肥皂/速干手消毒剂、干手用品）配备是否充足、便捷？

*医务人员手卫生知识掌握情况及依从性（重点观察“五个时刻”的执行）。

*手卫生效果监测。

2.消毒与灭菌

*各类消毒剂的选择、浓度监测、更换频率是否符合规定？

*环境物体表面（高频接触表面）的清洁与消毒频次及效果。

*医疗器械、器具和物品的消毒灭菌方式选择是否正确？

3.医疗废物管理

*分类收集是否准确，标识是否清晰、规范？

*转运、暂存、处置流程是否符合国家法规要求？

*相关人员的职业防护。

4.抗菌药物合理使用

*抗菌药物分级管理制度执行情况。

*围手术期抗菌药物预防性使用是否规范？

*有无过度使用或滥用现象，细菌耐药预警机制是否有效？

5.职业暴露与防护

*职业暴露预防知识培训及防护用品配备。

*职业暴露应急预案及处理流程的知晓与执行情况。

*暴露后登记、报告、评估、处理及随访是否规范？

（四）医院感染监测与暴发处置

1.监测工作开展

*是否开展全院综合性监测及目标性监测？

*监测数据的收集、分析、反馈是否及时有效？

*医务人员医院感染发病率、部位构成等指标是否在可控范围内？

2.暴发预警与处置

*医院感染暴发的识别、报告流程是否明确？

*是否具备有效的医院感染暴发应急处置预案并定期演练？

*对疑似或确认的暴发事件，能否迅速采取控制措施？

二、自查问题梳理与原因分析

完成系统性自查后，需对发现的问题进行分类汇总，建立问题清单。针对每一项问题，不能仅停留在表面现象，更要深入剖析其根本原因。原因分析可从以下几个层面进行：

*制度层面：是否存在制度缺失、不完善或与实际脱节？

*执行层面：是否因培训不到位、监督检查不力导致制度未落实？是否存在人员意识淡薄、侥幸心理？

*资源层面：是否因设施设备不足、物资保障不到位影响执行？

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