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医院感染自查报告及整改措施(3篇)

医院感染自查报告及整改措施一

一、自查目的

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和规范要求，我院组织开展了全面的医院感染自查工作。

二、自查范围

本次自查涵盖了医院的各个临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、口腔科、内镜室等重点部门，以及医院的环境卫生、医疗废物管理、消毒隔离措施落实等方面。

三、自查方法

采用现场检查、查阅资料、人员访谈等多种方法相结合，对医院感染管理的各个环节进行了细致的检查和评估。

四、自查结果

1.手卫生执行情况：多数医护人员对手卫生的重要性有一定认识，但在实际操作中，仍存在洗手不规范、手消毒剂使用不当等问题。部分科室手卫生设施配备不足，如洗手池数量不够、干手设施损坏等。

2.消毒隔离措施落实情况：部分科室的物体表面、地面消毒不彻底，存在卫生死角。治疗车、换药车等医疗设备的清洁消毒不及时，消毒剂的浓度和作用时间不符合要求。无菌物品的存放和使用管理存在漏洞，如无菌包过期、开启后未注明开启时间等。

3.医疗废物管理情况：医疗废物的分类收集、暂存和转运基本符合要求，但仍有个别科室存在医疗废物混放的现象。医疗废物暂存点的环境卫生较差，未定期进行清洁消毒。

4.重点部门管理情况：手术室、消毒供应中心、口腔科、内镜室等重点部门的医院感染管理工作相对规范，但仍存在一些细节问题。如手术室的空气净化系统维护不到位，消毒供应中心的灭菌效果监测记录不完整，口腔科的手机消毒不彻底，内镜室的内镜清洗消毒流程不规范等。

5.人员培训情况：医院定期组织了医院感染相关知识的培训，但部分医护人员对培训内容的掌握不够扎实，缺乏实际操作技能。培训的针对性和实用性有待进一步提高。

五、整改措施

1.加强手卫生管理

开展手卫生专项培训，通过理论授课、操作示范等方式，提高医护人员对手卫生规范的认识和掌握程度。

增加手卫生设施的配备，确保每个科室的洗手池数量充足，干手设施正常运行。定期对手卫生设施进行检查和维护，及时更换损坏的设备。

加强对手卫生执行情况的监督检查，设立手卫生监督岗，对不规范的洗手行为及时进行纠正。将手卫生执行情况纳入科室和个人的绩效考核，提高医护人员的自觉性。

2.强化消毒隔离措施

制定详细的消毒隔离制度和操作流程，明确各科室的消毒责任和要求。加强对医护人员的培训，使其熟练掌握消毒隔离技术。

增加消毒设备和消毒剂的配备，定期对物体表面、地面、医疗设备等进行清洁消毒。严格按照消毒剂的使用说明进行配制和使用，确保消毒效果。

加强无菌物品的管理，建立无菌物品管理制度，定期对无菌物品进行检查和盘点。严格控制无菌物品的有效期，过期物品及时销毁。

3.规范医疗废物管理

加强对医护人员的医疗废物分类收集培训，使其熟悉医疗废物的分类标准和收集方法。在各科室设置明显的医疗废物分类标识，确保医疗废物分类准确。

定期对医疗废物暂存点进行清洁消毒，保持暂存点的环境卫生。加强对医疗废物转运人员的管理，确保医疗废物的安全转运。

建立医疗废物管理监督机制，定期对医疗废物的收集、暂存和转运情况进行检查。对违反医疗废物管理规定的科室和个人进行严肃处理。

4.加强重点部门管理

手术室：定期对空气净化系统进行维护和检测，确保手术室的空气质量符合要求。加强对手术器械的清洗、消毒和灭菌管理，严格执行无菌操作原则。

消毒供应中心：完善灭菌效果监测记录，确保灭菌过程的可追溯性。加强对消毒供应中心工作人员的培训，提高其操作技能和质量意识。

口腔科：加强对手机的消毒管理，严格按照消毒流程进行操作。定期对口腔科的诊疗环境进行清洁消毒，防止交叉感染。

内镜室：规范内镜清洗消毒流程，加强对内镜清洗消毒设备的维护和管理。定期对内镜进行生物学监测，确保内镜的消毒效果。

5.提高人员培训质量

制定个性化的培训计划，根据不同科室、不同岗位的需求，开展有针对性的培训。增加实践操作培训的比重，提高医护人员的实际操作技能。

邀请专家进行授课，分享医院感染管理的最新理念和技术。定期组织医院内部的经验交流活动，促进医护人员之间的学习和交流。

建立培训效果评估机制，通过考试、操作考核等方式，检验医护人员对培训内容的掌握程度。对培训效果不佳的人员进行再次培训，直至其掌握相关知识和技能。

六、整改时间安排

1.立即整改阶段（1-2周）

完成手卫生设施的配备和维修，确保洗手池数量充足、干手设施正常运行。

对医疗废物暂存点进行全面清洁消毒，规范医疗废物的分类收集和转运。

开展手卫生和消毒隔离知识的专项培训，提高医护人员的认识和操作技能。

2.持续整改阶段（3-6周）

完善各科室的消毒隔离制度和操作流程，加强对消毒隔离措施落实情况的监督检查。

建立无菌物品管理制度，加强对无菌物品的管