中医内科住院病历.pptxVIP

中医内科住院病历概述中医内科住院病历是记录患者在中医内科住院期间的诊疗过程的重要文件。它包括患者的基本信息、病史、体格检查、中医诊断、治疗方案、疗效评价等内容，是中医临床诊断和治疗的重要依据，也是中医传承的重要载体。ggbygadssfgdafS

患者基本信息姓名记录患者的姓名，用汉字填写。性别记录患者的性别，用汉字填写。年龄记录患者的年龄，用阿拉伯数字填写。出生日期记录患者的出生日期，用年-月-日格式填写。

主诉患者自述症状患者主动描述的当前最主要的不适，例如头痛、腹痛、咳嗽等。简明扼要，以患者自身的语言表达为主。症状持续时间描述症状出现的时间，如“三天前”，“一周前”，具体到时间点，方便医生判断病情轻重。症状程度描述症状的严重程度，如“轻微”、“剧烈”、“持续”、“间断”等，有助于医生了解患者的具体情况。

现病史现病史是指患者当前疾病的详细描述，包括发病时间、症状、病程、治疗经过等。详细记录患者的病史，可以帮助医生更好地了解患者的病情，进行准确的诊断和治疗。现病史应包括患者的主要症状，例如发热、咳嗽、腹痛、头痛等，并记录这些症状出现的具体时间、持续时间、严重程度、诱因、缓解因素等。

既往史既往史是指患者既往患过的疾病、手术史、外伤史、药物过敏史等情况。了解患者既往史有助于判断当前疾病的病因、病程、预后等。例如，患者患有慢性支气管炎，则其更容易发生肺炎。

个人史个人史主要记录患者的日常生活习惯、工作环境、兴趣爱好等信息。例如，患者是否吸烟、饮酒，是否长期接触化学物质等，这些信息有助于医生了解患者的个人生活方式，并为诊断和治疗提供参考。此外，个人史还应记录患者的婚姻状况、子女情况等，这些信息有助于医生了解患者的家庭背景，并为患者提供更人性化的关怀。

家族史家族史是指患者家属中患有相关疾病的情况，例如高血压、糖尿病、心脏病等。收集患者家族史有助于了解患者患病的遗传风险，为诊断和治疗提供参考。例如，如果患者的父母都患有高血压，那么患者患高血压的风险就比较高，医生在诊断和治疗时就要更加关注血压方面的检查和控制。

体格检查呼吸系统观察呼吸频率、深度、节律，并听诊肺部呼吸音、啰音等。心血管系统测量血压，观察心率、心律，并听诊心脏瓣膜功能、心音等。消化系统观察腹部形态、压痛点，并触诊肝脏、脾脏等器官。神经系统观察意识状态、瞳孔大小、对光反应，并进行简易神经系统检查。

辨证论治中医辨证根据患者的症状、体征、舌苔、脉象等进行辨证，确定病因病机。辨证论治结合患者的病史、家族史、生活习惯等，进行综合分析，制定个性化的治疗方案。中医治疗运用中药、针灸、推拿等方法，进行整体调理，改善患者的症状，恢复机体平衡。

诊断西医诊断根据患者的症状、体征和辅助检查结果，由西医医生进行诊断，并提供西医诊断结论。中医诊断根据中医理论，结合患者的舌苔、脉象等，由中医医生进行辨证论治，并给出中医诊断结论。综合诊断结合西医诊断和中医诊断，形成综合性诊断，为患者的治疗提供参考依据。

治疗原则辨证施治根据患者的具体情况，辨明病证，选用相应的治疗方法。中西医结合充分发挥中医药的优势，结合现代医学，提高疗效。个体化治疗根据患者的个体差异，制定个性化的治疗方案。安全有效确保治疗过程安全有效，并关注患者的整体康复。

治疗方案1中药治疗根据患者的辨证结果，选择合适的方剂或单味药进行治疗。剂量和服用方法应根据患者的具体情况调整。2针灸治疗针对患者的具体症状，选择相应的穴位进行针灸治疗。针刺手法应柔和，针灸时间应根据患者的耐受程度调整。3推拿治疗针对患者的具体症状，选择相应的穴位和手法进行推拿治疗。治疗时间应根据患者的耐受程度调整。4饮食调理指导患者根据自己的体质选择合适的饮食，避免食用对身体不利的食物。应注重清淡饮食，少吃辛辣刺激性食物，并多喝水。5生活指导建议患者养成良好的生活习惯，保持充足的睡眠，适当运动，并定期进行复查。

中药处方处方内容中药处方应包括患者姓名、性别、年龄、诊断、药名、剂量、用法、煎服方法等信息。处方应清晰规范，字迹工整，避免涂改，以确保用药安全有效。处方类型常见的中药处方类型包括汤剂、散剂、丸剂、膏剂、酒剂等。不同类型的中药处方具有不同的制备方法和服用方式。处方调剂中药处方由药剂师根据医师的医嘱进行调剂。调剂过程中需要严格审核处方内容，确保用药安全有效。处方管理中药处方应妥善保存，以便于患者复诊时参考。医疗机构应建立完善的处方管理制度，确保处方的规范性和安全性。

针灸治疗11.取穴根据患者的症状和体质，选择相应的穴位。22.施针使用毫针或火针，根据不同的治疗目的选择不同的针刺手法。33.留针将针留置于穴位中，时间根据患者的病情和体质而定。44.灸法可根据需要选择艾灸、温灸、隔物灸等不同的灸法。

推拿治疗背部推拿舒缓背部肌肉紧张，改善血液循环，促进新陈代