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医疗质量与安全工作总结

篇一：2013年1-6医疗质量安全工作总结2013年1-6月医疗质量

总结为贯彻党的十八大精，坚持“以人为本”的科学发展观，开展

“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年，牢固树

立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，

改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。2013

年1.6月在院领导的指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮

助下，在医生们的团结努力下，我们在医疗质量及安全管理方面做了

不懈的努力，现将2013年1-6月医疗质量总结如下：一、医疗业务

质量总结（一）、病历质量2013年1-6月全院及各科病历质量见下

表：2013年1-6月儿科、产科病历甲级率均达到或超过90%,特别

是像张华彬、金平、胡春明、谢丽、肖金莲等医师病历质量较好，但

2013年上半年我院病历甲级率、病历总体质量仍较低，共出现3份

丙级病历（其中儿科2份、产科1份），未达到消灭丙级病历的目的。

目前，主要存在以下问题：1）、首先还是科主任和上级医生对病历

质量把关不严，不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督

促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱很

少进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限于签字，未

真正起到上级医师的作用。2）、不能认真执行三级查房制度，多数

住院病历特（别是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师

书写，往往仅写上“xxx同意以上治疗意见汽对上级医师查房情况、

对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录；上级医师或

科主任仅限于签名，对此并无修改。3）、病历中常存在主诉、现病

史、诊断等不一致的情况（儿科情况较明显），反映出医师.业务素质

水平有待进一步加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级

医师有责任加强对下级医师的指导。4）、病历中的往史、个人史、

喂养史、家族史以及体格检查等，常有医生虚构的成份（24小时后

补记），反映出医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、

简单，敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易造

成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。5）、不能在规定时

间内及时书写病历、病志，病历记录马虎潦草，书写前未理清思路，

书写时任意涂改，为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白

处，不能及时完成、完善病历。6）、多数医师似乎为了完成任务而

每3日书写一次病志。往往患者病情变化或有重大治疗方案的更改以

及检验检查结果，均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、

内容空洞，缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等，不能

反应出医师的医疗水平。17）、患者入院时、住院期间及出院时三

次谈话记录有不及时记录的现象，仍有在患者出院时（或入院时）三

次谈话作一次进行的情况（个别只有“要求出院一句话）。进行重大

治疗更改时，个别医生不与患者及家属沟通交流或不及时交流，或交

流后不写谈话记录。或谈话前不作全面考虑，所谈内容空洞，上、下

级医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他科室诊治方案，

为纠纷留下隐患。8）、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病

例讨论，容易产生安全隐患。科间会诊应该由主治医师以上级别医师

参加，科间会诊缺主治医师签名。对此，各科主任应高度重视。9）、

诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全，频繁开停医嘱的情况较为常见

（儿科较多见）。不合理、不规范用药情况仍然较为严重，仍有小病

大治或超标准使用抗生素的情况；联合使用抗生素不合理。10）、处

方涂改现象比较明显（妇科门诊多见），药物总量、药物剂量等数字

涂改较多。2013年下半年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口，

进一步提高病历质量，消灭丙级病历。二）、“三基三严”7月份

技能月活动，我们不少的医护人员取得了优异的成绩，同时我们也看

到了我们医疗、护理队伍中存在的不足，特别是低年资医疗、护理人

员，基础理论不扎实，基本技能操作不熟练，理论与实践相结合的能