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乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范

引言

乡镇卫生院作为我国基层医疗卫生服务体系的核心枢纽，承担着农村地区大部分居民的基本医疗、预防保健和健康教育任务。其服务能力直接关系到广大农村居民的健康福祉。为进一步规范乡镇卫生院医疗服务行为，提高常见病、多发病的诊疗水平，保障医疗安全，提升医疗质量，特制定本诊疗规范。本规范旨在为乡镇卫生院医务人员提供一套科学、实用、可操作的临床诊疗指引，适用于日常门诊及住院患者的诊疗工作。

第一章总则

1.1目的与依据

本规范旨在规范乡镇卫生院常见病的诊疗流程，确保医疗服务的安全性、有效性和适宜性。制定依据国家现行的法律法规、诊疗指南、临床路径及相关行业标准，并结合乡镇卫生院的实际服务能力和特点。

1.2适用范围

本规范适用于全国范围内乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）的执业医师、执业助理医师及其他相关医务人员。主要针对乡镇卫生院日常诊疗中常见的内科、外科、妇产科、儿科等疾病。

1.3基本原则

1.安全第一原则：始终将患者安全放在首位，严格遵守医疗核心制度，防范医疗差错与纠纷。

2.循证医学原则：诊疗方案应基于当前最佳的医学证据，并结合患者具体情况和卫生院实际条件综合制定。

3.整体化与个体化原则：在关注疾病本身的同时，重视患者的整体健康状况、心理需求及社会因素，制定个体化的诊疗方案。

4.及时准确原则：快速准确地进行诊断和治疗，避免延误病情。

5.合理利用资源原则：根据病情需要合理选择检查项目和治疗药物，优先选择基本药物和适宜技术，减轻患者负担。

6.知情同意原则：诊疗过程中，应向患者或其家属充分告知病情、诊疗方案、可能的风险及预后，尊重患者的知情权和选择权。

7.连续服务原则：注重门诊、住院、出院随访等各环节的连续性，提供一体化的健康服务。

第二章门诊诊疗规范

2.1接诊与问诊

1.热情接待：主动、热情、耐心接待患者，营造温馨的就医环境。

2.详细问诊：采用系统问诊方法，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等，重点突出与本次发病相关的信息。对于老年人、儿童及表达不清的患者，可向陪同家属询问。

3.重点突出：围绕患者主诉，深入了解症状的性质、部位、程度、发生时间、诱发及缓解因素、伴随症状等。

2.2体格检查

1.全面系统与重点结合：在全面系统查体的基础上，根据问诊线索进行重点体格检查。

2.规范操作：按照体格检查的规范顺序和方法进行，确保检查结果的准确性。

3.基本技能：熟练掌握视、触、叩、听等基本检查技能，以及血压、体温、脉搏、呼吸、身高、体重等生命体征的测量。

2.3辅助检查

1.合理选择：根据病史、体格检查结果，有针对性地选择必要的辅助检查项目。优先选择卫生院已开展的、经济实用的检查项目。

2.规范申请：清晰、完整填写检查申请单，注明检查目的。

3.结果解读：准确解读检查结果，并结合临床进行综合分析。对异常结果应及时复查或向上级医院咨询。

4.检查安全：严格遵守各项检查操作规程，确保患者和操作人员安全。

2.4诊断与鉴别诊断

1.综合分析：根据病史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，做出初步诊断。

2.鉴别诊断：对表现不典型或有多种可能性的病例，应进行必要的鉴别诊断。

3.诊断书写：诊断名称应规范，符合国际疾病分类标准。

2.5治疗原则与措施

1.治疗方案个体化：根据患者年龄、病情、过敏史、肝肾功能等情况制定个体化治疗方案。

2.药物治疗：

*优先选用国家基本药物目录内的药品。

*严格掌握药物适应证、禁忌证、用法用量、不良反应及注意事项。

*合理联用药物，避免重复用药和药物相互作用。

*向患者详细交代用药方法、疗程及可能出现的不良反应。

*规范使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物使用指征，根据细菌培养及药敏试验结果合理选用（如条件允许）。

3.非药物治疗：包括生活方式指导、饮食调理、心理疏导、物理治疗、康复锻炼等。

4.健康指导：针对具体疾病进行健康教育，指导患者预防复发、促进康复的方法。

2.6病历书写与管理

1.及时规范：门诊病历应在接诊时及时、完整、准确、规范书写。

2.内容完整：包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见（药物名称、剂量、用法、疗程）、医嘱及医师签名等。

3.妥善保管：门诊病历由患者自行保管或按医疗机构规定统一管理。

2.7转诊

1.转诊指征：

*诊断不明确或病情复杂，乡镇卫生院难以确诊者。

*治疗效果不佳或病情加重者。

*需特殊检查或治疗，乡镇卫生院不具备条件者。

*急危重症患者，乡镇卫生院不具备抢救条件或能力者。

*患者或其家属主动要求转