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中医疑难病例讨论内容

一、病例资料。

患者基本信息：李某，男，56岁，公司职员。

现病史：患者反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年余，近3个月症状加重。胃脘疼痛呈隐痛，时轻时重，劳累或情绪波动后加重，伴有胃脘胀满，嗳气频作，偶有泛酸，食欲欠佳，进食后胃脘胀满感明显加重，大便溏薄，日行23次，睡眠质量差，多梦易醒。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，目前规律服用氨氯地平片控制血压，血压控制在130140/8090mmHg之间；否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史；无药物过敏史。

个人史：长期工作压力较大，应酬多，常熬夜，吸烟史30年，平均每日1包，饮酒史25年，每周饮酒34次，每次白酒约2两。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清，精神尚可，面色萎黄，形体偏瘦。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细。腹部柔软，胃脘部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

1.胃镜检查：慢性萎缩性胃炎伴胃窦部轻度肠化生。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

4.血常规、肝肾功能、血脂、血糖等生化指标均在正常范围内。

二、讨论目的。

本次讨论旨在明确该患者的中医诊断、辨证分型，探讨合理治疗方案，分析预后情况，并总结相关中医理论与临床经验。

三、讨论过程。

中医诊断及辨证分析。

张医生：依据患者胃脘部疼痛、胀满、嗳气、泛酸等症状，结合舌象（舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻）和脉象（脉弦细），中医诊断为“胃脘痛”。辨证当属肝郁脾虚，脾胃不和。患者长期工作压力大，情绪易波动，肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，致使胃气阻滞，故而胃脘部疼痛、胀满、嗳气；肝郁乘脾，脾失健运，水湿运化失常，所以大便溏薄；脾胃虚弱，气血生化不足，不能荣养肌肤，因此面色萎黄；舌质淡红、边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细均为肝郁脾虚之象。

李医生：同意张医生的中医诊断。不过在辨证方面，我觉得除肝郁脾虚外，还存在胃阴不足的情况。患者胃脘部隐痛，时轻时重，劳累后加重，且睡眠质量差、多梦易醒，这与胃阴亏虚，胃失濡养有关。胃阴不足，虚热内生，扰动心神，所以睡眠不佳。综合来看，辨证应为肝郁脾虚兼胃阴不足。

王医生：我对辨证有不同看法。从患者症状和病史分析，其胃脘部疼痛、胀满等症状在情绪波动后加重，且有长期吸烟、饮酒史，这些因素易导致湿热内生。虽然目前舌象和脉象没有典型的湿热表现，但结合临床实际，我考虑辨证为肝郁脾虚，兼夹湿热。湿热蕴结于脾胃，影响脾胃的运化功能，导致胃脘部不适、食欲欠佳等症状。

治疗方案探讨。

张医生：基于肝郁脾虚、脾胃不和的辨证，治疗应以疏肝健脾、和胃止痛为原则。拟方逍遥散合香砂六君子汤加减。逍遥散疏肝解郁、养血健脾，香砂六君子汤益气健脾、理气和胃。具体药物组成：柴胡10g，白芍15g，当归10g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，木香10g，砂仁6g（后下），党参15g，陈皮10g，半夏10g。每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。同时，建议患者调整生活方式，保持心情舒畅，规律作息，戒烟限酒，饮食清淡易消化。

李医生：若辨证为肝郁脾虚兼胃阴不足，治疗在疏肝健脾基础上，应注重滋养胃阴。我主张以一贯煎合参苓白术散加减。一贯煎滋养肝肾、清热疏肝，参苓白术散健脾益气、渗湿止泻。药物如下：北沙参15g，麦冬15g，当归10g，生地黄15g，枸杞子15g，川楝子10g，党参15g，白术15g，茯苓15g，山药15g，莲子肉10g，薏苡仁15g，砂仁6g（后下），桔梗10g，炙甘草6g。同样每日1剂，水煎服。可配合食疗，如食用百合、银耳等滋阴之品。

王医生：对于肝郁脾虚兼夹湿热的证型，治疗应在疏肝健脾同时，清热化湿。我选用半夏泻心汤合四君子汤加减。半夏泻心汤寒热平调、消痞散结，四君子汤益气健脾。处方：半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参15g，炙甘草6g，大枣10g，白术15g，茯苓15g。若患者湿热症状明显，可适当加用茵陈、滑石等清热利湿之品。同时，嘱咐患者注意饮食卫生，避免食用辛辣、油腻、甜食等易生湿热的食物。

关于幽门螺杆菌的处理。

赵医生：患者幽门螺杆菌检测阳性，西医通常采用质子泵抑制剂、铋剂和抗生素联合的根除方案。但考虑到患者脾胃虚弱，长期使用抗生素可能会进一步损伤脾胃功能。从中医角度看，一些中药也具有抑制幽门螺杆菌的作用，如黄连、黄芩、蒲公英等。在上述辨证论治的基础上，可适当加入这些具有抗菌作用的中药，以协同治疗幽门螺杆菌感染。

孙医生：赞同赵医生观点。在使用中药