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病历全程质量监控评价与反馈制度

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：

四级监控体系

（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。

职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。

（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。

职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。

（四）四级监控：由病案委员会委员组成。

职责：每年对运行病历和出科病历随机检查

二、质控方法

（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。

2、月各质量检查小组将检查结果上报质量控制办公室，质控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。

3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做的好的进行通报表扬，不好的进行处罚。

五、奖惩措施

1、杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款1000元（其中副主任医师或科主任承担200元，主治医师承担300元，住院医师承担500元）。

2、凡医疗考核小组定期督查、终末质控人员和专家组终末质控发现的缺陷，按我院《病历质量管理处罚规定》执行。

3、对院及以上评出的优秀病案者给予奖励。