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康复科脑梗护理个案

CATALOGUE

目录

01

病例概况

02

护理评估

03

护理诊断

04

护理计划

05

护理实施

06

效果评价与出院

01

病例概况

患者基本信息

性别与年龄特征

患者为中年男性，既往体健，无家族遗传病史，职业为办公室职员，长期存在轻度高血压但未规律服药。

生活习惯评估

患者日常饮食偏油腻，缺乏规律运动，每日吸烟约10支，偶有饮酒习惯，睡眠质量较差且常熬夜。

心理社会支持

家庭关系和谐，配偶为主要照顾者，患者对疾病认知不足，初期表现出焦虑情绪。

疾病诊断与病程

临床诊断依据

经头部MRI检查确诊为左侧基底节区脑梗死，伴随右侧肢体偏瘫及语言功能障碍，NIHSS评分为12分（中度缺损）。

病理生理机制

梗死灶由大脑中动脉深穿支闭塞导致，局部脑组织缺血缺氧性坏死，引发运动及语言中枢损伤。

并发症风险

存在吞咽困难导致的吸入性肺炎风险，以及长期卧床可能引发的深静脉血栓和压疮。

入院时状况

神经系统表现

右侧上肢肌力2级、下肢肌力3级，腱反射亢进，巴氏征阳性；混合性失语（表达性及理解性障碍并存）。

生命体征监测

血压160/95mmHg，心率88次/分，血氧饱和度96%，体温37.1℃，需持续监测颅内压变化。

功能评估结果

Barthel指数评分35分（重度依赖），改良Rankin量表评分为4分（中重度残疾），需全面康复介入。

02

护理评估

神经系统功能评估

通过触觉、痛觉、温度觉等检查，判断患者是否存在感觉减退或异常，预防压疮等并发症。

感觉功能测试

认知与语言能力评估

颅神经功能筛查

评估患者肢体肌力、肌张力及协调性，观察是否存在偏瘫、共济失调或异常反射，为康复训练方案制定提供依据。

采用标准化量表（如MMSE）评估记忆力、定向力及语言表达理解能力，识别失语或认知障碍。

重点检查吞咽功能、面部对称性及眼球运动，避免误吸或面神经麻痹导致的继发问题。

运动功能检查

日常生活能力评估

评估进食、穿衣、如厕、洗漱等自理能力，采用Barthel指数量化评分，明确护理依赖程度。

基础生活活动（ADL）

观察患者使用电话、购物、做饭等复杂活动能力，判断回归社会的潜在障碍。

根据评估结果推荐拐杖、轮椅或防滑垫等适配器具，提升患者独立性。

工具性生活活动（IADL）

测试床椅转移、站立平衡及步行耐力，识别跌倒风险并制定防跌倒干预措施。

转移与移动能力

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04

03

辅助器具需求分析

心理社会状态评估

社会支持系统调查

了解家属参与度、经济条件及居住环境，制定个体化家庭康复支持计划。

职业与角色适应

分析患者病前社会角色（如工作者、照顾者）变化带来的心理冲击，提供针对性心理疏导。

情绪状态筛查

通过HADS量表评估焦虑、抑郁倾向，关注脑梗后情绪波动对康复依从性的影响。

疾病认知与应对方式

评估患者对脑梗病因、预后的理解程度，纠正错误认知并增强治疗信心。

03

护理诊断

主要护理问题识别

患者因脑梗导致肢体偏瘫或肌力下降，表现为行走困难、精细动作丧失或平衡能力受损，需通过康复训练逐步恢复功能。

运动功能障碍

失语症或构音障碍患者需采用图片交流板、语言康复训练等方式重建沟通能力，同时评估其理解与表达需求。

语言沟通障碍

部分脑梗患者因延髓或皮质损伤引发吞咽困难，需通过床旁吞咽筛查或视频透视检查明确风险等级，防止误吸性肺炎。

吞咽障碍评估

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患者可能出现记忆力减退、定向力障碍或抑郁情绪，需结合认知评估工具（如MMSE）和心理干预制定护理计划。

认知与情绪管理

04

风险因素分析

跌倒高风险

肌力失衡、感觉异常或药物副作用（如降压药导致体位性低血压）可能增加跌倒概率，需加强环境安全监测及防跌倒教育。

深静脉血栓形成

长期卧床导致血流缓慢，需通过间歇气压治疗、早期床旁活动及抗凝药物预防血栓形成。

压疮发生风险

感觉障碍或活动受限患者易出现局部组织受压坏死，需每2小时翻身一次并使用减压床垫保护骨突部位。

感染防控重点

留置导尿、气管切开或鼻饲管可能引发泌尿系统或呼吸道感染，需严格执行无菌操作与定期管路护理。

优先级排序

生命体征与并发症预防

优先处理呼吸、循环系统不稳定问题，如监测血氧饱和度、控制血压波动及预防肺栓塞等急症。

功能恢复关键期干预

在发病后黄金康复期内启动运动疗法（如Bobath技术）和作业治疗，最大化神经可塑性修复潜力。

营养与代谢支持

针对吞咽障碍患者优先配置高蛋白肠内营养制剂，定期监测电解质及白蛋白水平以避免营养不良。

家庭与社会支持系统构建

协调家属参与护理培训，提前规划居家改造（如无障碍设施）及社区康复资源衔接。

04

护理计划

短期康复目标设定

通过认知行为干预和家属参与，缓解患者焦虑抑郁情绪，增强康复信心。

心理支持与情绪疏导

密切观察血压、心率、血氧饱和度等指