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脑卒中患者溶栓后的护理大纲

目录

CATALOGUE

01

生命体征监测

02

神经功能评估

03

并发症预防

04

药物管理规范

05

早期康复护理

06

出院准备管理

PART

01

生命体征监测

心血管参数持续监护要点

心率与心律监测

持续心电监护需重点关注心律失常（如房颤、室性早搏）及心动过速/过缓现象，每小时记录异常波形并分析是否与脑缺血或再灌注损伤相关。

中心静脉压评估

对于合并心力衰竭患者，需动态监测CVP值，结合尿量及肺部湿啰音调整补液速度，维持8-12cmH₂O的理想范围。

血氧饱和度维持

通过脉氧仪持续监测SpO₂，确保≥95%，必要时采用高流量湿化氧疗或无创通气纠正低氧血症。

血压波动控制策略

根据NIHSS评分分级管理，轻型卒中维持收缩压140mmHg，重症患者允许160mmHg以下以保障脑灌注。

溶栓后血压目标值设定

优先选用尼卡地平或乌拉地尔等短效制剂，避免硝普钠引起的颅内压升高风险，给药后每15分钟复测血压直至稳定。

静脉降压药物选择

若收缩压低于90mmHg伴意识恶化，立即暂停降压药物，快速输注生理盐水扩容，必要时使用去甲肾上腺素维持脑血流。

血压骤降应急处理

01

02

03

体温异常管理规范

发热源控制流程

38℃以上需行血培养、痰培养及尿培养排查感染，同时进行头颅CT排除中枢性发热，物理降温联合对乙酰氨基酚维持体温37.5℃。

亚低温治疗实施

对于恶性脑水肿患者，采用冰毯或血管内降温装置使核心体温降至33-34℃，持续48-72小时以降低脑代谢率。

寒颤预防与处理

静脉注射哌替啶或右美托咪定抑制寒颤反应，密切监测肌酸激酶预防横纹肌溶解，维持Ramsay镇静评分2-3级。

PART

02

神经功能评估

NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）是评估脑卒中患者神经功能缺损程度的金标准，涵盖意识水平、眼球运动、视野、面瘫、肢体肌力、共济失调等11个项目，需由经过专业培训的医护人员执行。

NIHSS量表定时监测

标准化评分体系

溶栓后需每1-2小时评估一次，持续24小时，随后根据病情调整为每日2-3次，以早期识别神经功能恶化或改善趋势。

动态监测频率

评分增加≥4分提示可能出血转化或再梗死，需立即启动CT复查、血压调控等应急措施；评分下降则反映溶栓有效性。

评分与干预关联

意识状态分级观察

脑干功能评估

观察有无眼球震颤、吞咽反射减弱等脑干受累体征，警惕后循环缺血进展。

03

需区分代谢性脑病（如低血糖、电解质紊乱）与颅内压增高导致的意识障碍，结合实验室检查和影像学结果综合判断。

02

谵妄与嗜睡鉴别

格拉斯哥昏迷量表（GCS）应用

通过睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标量化意识水平，溶栓后需每小时记录，尤其关注瞳孔对光反射和疼痛刺激反应的变化。

01

肢体运动功能追踪

运动诱发电位（MEP）监测

Brunnstrom分期评估

使用改良Ashworth量表评估肌张力，早期识别痉挛倾向，通过体位摆放、抗痉挛药物或肉毒毒素注射预防关节挛缩。

针对偏瘫患者，从弛缓期（Ⅰ期）到协调运动恢复期（Ⅵ期）分阶段记录肢体功能进展，指导康复计划制定。

对重症患者可采用神经电生理技术检测皮质脊髓束完整性，预测远期运动功能恢复潜力。

1

2

3

肌张力与痉挛管理

PART

03

并发症预防

颅内出血早期识别

神经系统症状监测

每小时评估患者意识水平、瞳孔反应及肢体活动度，若出现突发头痛、呕吐、意识障碍或偏瘫加重，需高度警惕出血转化。

影像学动态复查

溶栓后24小时内行头颅CT平扫，对比基线影像，观察有无新发出血灶或血肿扩大，必要时启动多学科会诊。

凝血功能管理

严格监测APTT、INR等指标，避免抗凝药物叠加使用，维持血压低于180/105mmHg以减少出血风险。

再灌注损伤干预措施

自由基清除剂应用

静脉注射依达拉奉等抗氧化药物，中和缺血再灌注后产生的氧自由基，减轻神经元氧化应激损伤。

体温控制策略

采用亚低温治疗（32-34℃）降低脑代谢率，抑制炎症因子释放，保护血脑屏障完整性。

血压精准调控

使用尼卡地平或乌拉地尔等静脉降压药，维持收缩压在140-160mmHg区间，平衡脑灌注与血管损伤风险。

深静脉血栓预防方案

机械预防优先

对出血高风险患者，采用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜，促进下肢静脉回流。

药物预防时机

卧床期间指导踝泵运动及下肢被动活动，病情稳定后48小时内开始床旁坐位训练，降低血液淤滞风险。

溶栓24小时后评估出血风险，若无禁忌证，皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd）抗凝。

早期康复介入

PART

04

药物管理规范

抗凝治疗监护要点

凝血功能动态监测

需定期检测APTT、INR等指标，根据结果调整肝素或华法林剂量，维持凝血时间在目标范围内，避免血栓再形成