东莞市新生儿疾病筛查中心问卷.docx

东莞市新生儿疾病筛查中心问卷

一、基本信息(请根据实际情况选择或填写)

1.新生儿性别:□男□女

2.新生儿出生日期:____年____月____日(请填写具体日期)

3.新生儿分娩方式:□自然分娩□剖宫产□其他(请注明:____)

4.新生儿出生体重:□<2500g□2500-4000g□>4000g

5.您与新生儿的关系:□父亲□母亲□其他亲属(请注明:____)

6.您的年龄:□20岁以下□21-30岁□31-40岁□41-50岁□50岁以上

7.您的文化程度:□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

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